Detilubvi.ru

Мама и Я
2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Беременность у женщин с пороками сердца Стратегия минимального риска

Беременность и порок сердца

При пороке сердца нарушается кровообращение. Это особенно опасно во время беременности, когда увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными.

Планируя беременность, женщине следует выявить (или исключить) врожденный порок сердца. Это даст возможность сознательно и взвешенно подойти к планированию семьи и в случае возможности беременности и родов подготовиться к ним заранее.

90% приобретенных пороков сердца развиваются на фоне ревматизма, они могут возникнуть и во время беременности (обострение ревматизма у беременных чаще всего наблюдается в три первых и два последних месяца беременности). К счастью, в настоящее время существует широкий арсенал методов диагностики и лечения этой болезни. Женщинам, страдающим ревматизмом, особенно важно планировать беременность. Благоприятный прогноз течения беременности возможен, если она наступила на фоне неактивного ревматического процесса.

Благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения сердечных заболеваний, многие пациентки с подобными заболеваниями, прежде обреченные на бесплодие, получили возможность выносить и родить ребенка.

Как планировать беременность при пороках сердца

Современная медицина обладает достаточно эффективными методиками, позволяющими вычислить степень риска, связанного с беременностью и родами у женщин с пороками сердца. С их помощью врачи помогают женщине определить оптимальное время для зачатия или решить судьбу незапланированной беременности.

Важнейшим из методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы при пороке сердца является УЗИ сердца — эхокардиография. Она безвредна и помогает объективно оценить состояние полостей, клапанов и отверстий сердца. Вспомогательную роль в диагностике пороков сердца играют электрокардиография (ЭКГ — графическая регистрация электрической активности сердца), фонокардиография (ФКГ — графическая регистрация звуковых явлений сердца) и допплерография (УЗИ, позволяющее оценить кровоток).

У беременных пороки сердца составляют от 0,5 до 10% всех заболеваний сердца. Чаще всего у них обнаруживается дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока. Женщины с вышеназванными пороками обычно (при соответствующем лечении, компенсирующем порок) хорошо переносят беременность и роды.

В настоящее время возможность родить появилась и у многих женщин, перенесших операцию на сердце. Восстановительный период после такой операции занимает, как правило, 1 год. Поэтому именно через год можно планировать беременность — конечно, при отсутствии противопоказаний (неблагоприятный результат операции, развитие заболеваний, осложняющих послеоперационную реабилитацию и снижающих эффект от операции).

Излишне напоминать о том, что вопрос о возможности беременности и допустимости родов должен решаться индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния женщины, характера заболевания, тяжести операции и т.п. После комплексного обследования пациентки врач может дать вполне определенное заключение.

Однако и при стабилизации состояния женщины после хирургического (или терапевтического) лечения беременность на фоне растущей нагрузки на сердце увеличивает риск рецидива основного заболевания (ранее компенсированный порок может стать декомпенсированным) — это еще один аргумент в пользу необходимости консультаций с врачом и медицинского наблюдения до и во время беременности, даже если самой женщине кажется, что она здорова и полна сил.

Существуют тяжелые пороки сердца со значительными нарушениями кровообращения (стеноз устья легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), при наличии которых могут развиваться столь драматические нарушения работы сердечно-сосудистой системы, что в 40-70% случаев они приводят к гибели беременной, поэтому при этих пороках беременность противопоказана.

Такие пороки могут передаваться по наследству, причем вероятность передачи заболевания ребенку определяется в каждом конкретном случае. (Например, если порок сердца имеется у двух или более членов семьи, то вероятность его наследования увеличивается.)

Вообще прогноз для будущей матери и ребенка тем хуже, чем более выражено нарушение кровообращения и активность ревматического процесса. При тяжелой сердечной недостаточности и высокой степени активности ревматического процесса беременность противопоказана. Однако вопрос о сохранении беременности решается пациенткой и врачом в каждом конкретном случае.

Ведение беременности

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает почти на 80%. Объем циркулирующей крови также увеличивается (на 30-50% к восьмому месяцу беременности). Это и понятно — ведь к материнской системе кровообращения присоединяется и кровоток плода.

При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма (аритмии) и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца.

В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения — нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально, в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения.

При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности.

На протяжении всей беременности периодически проводится эхокардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии (кислородного голодания) плода.

Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери (его методики были описаны в предыдущем разделе).

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная, страдающая пороком сердца, должна, по крайней мере, трижды в течение беременности пройти обследование в кардиологическом стационаре.

Первый раз — на сроке до 12 недель беременности , когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности.

Второй раз — в период с 28 по 32 неделю , когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение. Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

  • хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;
  • нарушений ритма сердца (аритмии);
  • острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления — отека легких и тромбоэмболии (то есть закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременных мер, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса тела (гипотрофия) плода.

Третья госпитализация осуществляется за 2 недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Вопрос о способе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от того, насколько компенсирован порок к сроку родов. Это могут быть роды через естественные пути с выключением или без выключения потуг (см. ниже) или кесарево сечение.

Нередко за несколько недель до родов возрастающая нагрузка на сердце настолько ухудшает состояние беременной, что может потребоваться досрочное родоразрешение. Лучше всего, если это произойдет в 37-38 недель.

План родов составляется совместно акушером, кардиологом и реаниматологом. Потуги — период изгнания плода — представляют собой особенно тяжелый момент для сердца роженицы, поэтому этот период родов стараются укорачивать, производя рассечение промежности (перинеотомию или эпизиотомию), а при стенозе отверстия митрального клапана, недостаточности кровообращения любой степени, осложнениях, связанных с нарушением работы сердечно-сосудистой системы в предыдущих родах, — накладывая выходные акушерские щипцы.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

  • сочетание порока с акушерскими осложнениями (узкий таз, неправильное положение плода в матке, предлежание плаценты);
  • недостаточность митрального клапана со значительными нарушениями кровообращения (резко выраженной регургитацией — обратным забросом крови из желудочка в предсердие);
  • стеноз митрального клапана, не поддающийся хирургической коррекции;
  • пороки аортального клапана с нарушениями кровообращения.

После родов

Сразу после рождения ребенка и последа кровь приливает к внутренним органам, в первую очередь к органам брюшной полости. Объем циркулирующей крови в сосудах сердца уменьшается. Поэтому непосредственно после родов женщине вводят средства, поддерживающие работу сердца (кардиотоники).

Из роддома женщины с пороками сердца выписываются не раньше, чем через две недели после родов, и только под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если женщине после родов необходимо принимать лекарства по поводу порока сердца, то грудное кормление исключается, поскольку многие из этих препаратов проникают в молоко. Если же после родов порок сердца остается компенсированным и лечение не требуется, женщина может кормить грудью.

Женщинам, страдающим ревматизмом, следует особенно внимательно следить за своим здоровьем в первый год после родов, когда, по статистике, достаточно часто наблюдаются обострения этой болезни.

Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца

Помните, что основной причиной неблагоприятного исхода беременности и родов у тех женщин с пороками сердца, которым беременность в принципе не противопоказана, является недостаточное или нерегулярное обследование в женской консультации, отсутствие комплексного ведения беременности акушероми кардиологом и, как следствие, недостаточная эффективность лечебных мероприятий и ошибки в ведении родов и послеродового периода.

Рекомендуется:

  • постарайтесь не допускать внеплановой беременности;
  • проконсультируйтесь с наблюдающим вас кардиологом до беременности; выясните, в состоянии ли вы выносить ребенка и к какому способу родоразрешения вам следует готовиться;
  • если вы страдаете врожденным пороком сердца, непременно (лучше до беременности) проконсультируйтесь с генетиком;
  • узнайте, какого режима вам следует придерживаться, чтобы не подвергать риску себя и будущего ребенка, как правильно питаться, какие лечебно-физкультурные упражнения могли бы помочь вам выносить и родить ребенка;
  • не пропускайте назначенных вам посещений женской консультации и приемов у врача-кардиолога, вовремя проходите все предписанные обследования;
  • не отказывайтесь от госпитализации и приема лекарств — ведь от того, насколько эффективно поддерживается работа вашего сердца, зависит не только ваше самочувствие, но и здоровье и жизнь вашего малыша.
Читать еще:  Слабость и головокружение при беременности: причины

Выпускающий редактор — Филиппова Галина

«Любая женщина может родить ребенка с пороком сердца». Кардиохирург об актуальности проблемы

Каждый день в Беларуси рождаются по трое детей с пороками сердца. О том, почему так происходит, что делать будущей матери для профилактики и почему операция не панацея, — в интервью с кардиохирургом Виталием Дедовичем.

На тысячу новорожденных — восемь с пороком сердца

— Есть общемировая статистика, которая привязана к показателям младенческой рождаемости: на 1 тысячу новорожденных приходится 8 с пороком сердца. Получается, что если в 2016 году в Беларуси появились на свет 117,8 тысячи малышей (данные Белстат), около тысячи из них — с пороком сердца. Но это не значит, что всем этим детям необходимо оказывать экстренную медицинскую помощь.

Операция не панацея

Врач объясняет, различают критический (сложный) и простой порок сердца. Разница заключается в том, что при критическом врожденном пороке сердца без срочной операции ребенок может умереть сразу после рождения.

— У нас в Беларуси эти вопросы отрегулированы: женщина в первом триместре беременности проходит УЗИ, и если врач заподозрит что-то неладное, ее отправляют на повторное обследование. Таким образом, есть возможность выявить и отследить внутриутробное развитие порока.

Если это порок, который сразу после рождения станет критическим, то, как правило, на третьем триместре беременности женщину направляют в стационар.

— Другая часть детей — те, кто должен быть прооперирован в первый месяц жизни. Это, как правило, тоже сложный порок сердца, который может привести к летальному исходу и неоперабельности, но позже. В данном случае сначала делают инициирующую операцию, на первом году жизни — вторую, а на втором — третью. Таких пациентов в два раза больше, чем с критическим пороком сердца.

Все остальные малыши рождаются с простым пороком сердца. За ними наблюдают и оценивают их состояние в течение первого года жизни. Бывает, что ребенок родился с пороком сердца, но в данный момент это никак ему не мешает. Таких детей около 30%.

Люди до старости не знают, что у них порок сердца

— Оставшиеся 40% пациентов — те, кто рождается и не знает, что у них есть порок сердца. Удивительно, но у нас до сих пор встречаются такие случаи. Например, недавно к нам в центр попала женщина, которая только в 68 лет узнала о своем заболевании. Такие люди рожают детей и даже занимаются спортом. Это говорит о том, что порок сердца есть с точки зрения анатомии, но с точки зрения гемодинамики он незначим.

Как появляется врожденный порок

— Если хрестоматийно, то врожденные пороки сердца формируются под воздействием химических, физических, биологических и прочих факторов. Ко мне в кабинет часто приходили мамы с вопросом: «Почему это случилось?». Я перечислял эти факторы, но понимал, что ни один из них не подходит.

Любая женщина может родить ребенка с пороком сердца с вероятностью до 10-12% в зависимости от возраста беременной. Ученые подсчитали, вероятность рождения второго ребенка с пороком сердца у пары, у которой уже есть ребенок с такой проблемой, примерно такая же, как и у остальных пар. Эта вероятность возрастает до 12-14% в случае, если порок сердца есть у самой мамы.

Лечить порок сердца — это уже риск

— Все пороки сердца можно исправить хирургически с разной степенью риска. У половины деток после операции все будет хорошо, и они никогда об этом не вспомнят. Другая половина — пациенты, которые нуждаются в многоэтапных операциях. При успешном их исходе малыши будут жить, взрослеть и вести активный образ жизни, но не смогут заниматься спортом.

При лечении любого порока сердца — сложного или простого — есть определенный риск. Мировое сообщество по этому критерию разделяет все пороки на шесть групп, которые отражают риск и тяжесть хирургической коррекции.

Один из самых сложных пороков — это гипоплазия левых отделов сердца. Мы всегда объясняем родителям своих пациентов, что даже при идеально выполненной операции ребенок может умереть. В некоторых странах мира с этим заболеванием связывают такой термин, как «пассивная эвтаназия»: ребенка с гипоплазией не лечат. Для него обеспечивают комфортное пребывание, обезболивание и питание. В таком случае малыш умирает вскоре после рождения. Достаточно трудно судить, насколько это гуманно.

Факторы, которые влияют на проблемы с сердцем

— Главная причина — инфекции. Вирусные, микробные, грибковые или аутоимунные. А вот другие причины, вроде воздействия радиации или вредных химических продуктов, влияния не оказывают.

Статистика говорит о том, что если человек курит или злоупотребляет алкоголем, у него возрастает риск возникновения ишемической болезни сердца. Но если речь идет о детях, то к ним неприменимы причины, которые влияют на приобретенный порок сердца у взрослых.

Можно ли защитить ребенка от порока сердца?

— Вакцины от кардиологического заболевания не существует, защититься никак нельзя. Это подтверждает один факт: 100 лет тому назад показатель этого заболевания среди новорожденных был таким же, как и сегодня.

Сердце и сосуды можно укрепить еще до планирования беременности

— Улучшить состояние сердечно-сосудистой системы поможет бег на низких пульсах (оздоровительный). Благодаря регулярным тренировкам организм станет выносливее, сможет легче воспринимать физические нагрузки.

Доктор рассказывает, что сам начал бегать около года назад. Поначалу приходилось себя заставлять. Выходишь из операционной, кажется, что самый уставший человек в мире. Постепенно стал входить во вкус, читать специальную литературу. Стал более выносливым в операционной.

— Со временем вместе со мной начала бегать жена, студенты и коллеги по работе. Недавно участвовал в благотворительной инициативе компании velcom «Забег тысячи сердец», участники которой с помощью бега собирали средства в помощь детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Решил поучаствовать в ней и пробежал 22 км — это мой небольшой вклад в общую сумму, которая составила 90 тысяч белорусских рублей.

Как определяют проблему еще в утробе матери

Когда на первом триместре беременности всем женщинам делают УЗИ, скрининг позволяет выявить грубые врожденные пороки развития. Если есть подозрение на порок сердца у ребенка, об этом сразу же сообщают врачу из женской консультации. Такой женщине медики всегда уделяют особое внимание, и до родов она наблюдается по индивидуальной программе. Если возникают малейшие проблемы или недомогание, ее сразу же кладут на сохранение. Мониторинг осуществляется на каждом из этапов развития плода. У нас в стране этот механизм досконально отработан.

— Как возникает приобретенный порок?

— Врожденный порок сердца — болезнь, которая сформировалась внутриутробно и была обнаружена сразу после рождения ребенка. Приобретенный порок, как правило, формируется с течением времени под влиянием каких-то внешних факторов. Пациенты с приобретенным пороком сердца занимают около 5% от общего числа детей с этим заболеванием.

Что делать женщине, которой сказали, что у будущего малыша уже есть порок сердца?

— Беременной необходимо, прежде всего, определиться с желанием: хочет она этого ребенка или нет. Не нужно искать виноватых, корить себя или родственников. Женщина и плод представляют собой мир, в который никого, кроме мамы и папы, лучше не пускать. Сохраняйте равновесие и помните, что беременная женщина самая красивая и самая счастливая. Нужно следить за собой так, как будто ничего не произошло, потому что от вашего состояния зависит вес и внутриутробное развитие ребенка. Всем я посоветую внимательно слушать и исполнять рекомендации врачей. Это общий, но очень важный совет.

Беременность высокого риска

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Беременность высокого риска — это беременность, при которой для матери, плода или новорожденного возможно увеличение факторов риска, осложняющих течение беременности или повышающих летальность до или после родоразрешения.

В США частота материнской смертности составляет 6 на 100 000 родов; смертность в 3-4 раза более высокая у цветных женщин. Основными причинами смерти являются кровотечение, артериальная гипертензия, связанная с беременностью, эмболия легочной артерии и инфекция. Уровень перинатальной смертности у потомства составляет 11,5 на 1000 родов: 6,7 на 1000 для плода и 4,8 на 1000 для новорожденного (срок 1

Сердечно-сосудистые и почечные нарушения

Умеренная и тяжелая преэклампсия

Читать еще:  Удаление полипов в матке: гистероскопия, послеоперационный режим

Хроническая артериальная гипертензия

Умеренные, тяжелые почечные нарушения

Тяжелая сердечная недостаточность (класс II-IV, классификация NYHA)

Эклампсия в анамнезе

Пиелит в анамнезе

Умеренная сердечная недостаточность (класс I, классификация NYHA)

Цистит в анамнезе

Преэклампсия в анамнезе

Предыдущая эндокринная абляция

Нарушения щитовидной железы

Преддиабет (контролируемый диетой гестационный диабет)

Семейный анамнез диабета

Обменное переливание плоду при Rh-несовместимости

Переношенная беременность (более 42 недель)

Новорожденный, маленький к сроку гестации

Патологическое положение плода

Новорожденный >4,5 кг

Паритет родов >5

Эпилептический припадок или церебральный паралич

Пороки развития плода

Патологические результаты цитологического исследования шейки матки

Положительные серологические результаты на ИППП

Тяжелая анемия (гемоглобин 10 мм

Умеренная анемия (гемоглобин 9,0-10,9 г/дл)

Пороки развития матки

Возраст 35 или 91 кг

Чрезмерное использование препаратов

Курение 1 пачки в день

Умеренный прием алкоголя

Умеренная, тяжелая преэклампсия

Полигидрамнион (многоводие) или олигогидрамнион (маловодие)

Срок беременности >42 недель

Преждевременный разрыв оболочек >12 ч

Первичная слабость родовой деятельности

Вторичная слабость родовой деятельности

Меперидин >300 мг

Сульфат магния >25 г

Второй период родов >2,5 ч

Клинически узкий таз

Медицинская индукция родов

Стремительные роды ( 30 мин

Роды в тазовом предлежании, экстракция плода за тазовый конец

Масса плода 30 мин

Околоплодные воды, окрашенные меконием (темные)

Околоплодные воды, окрашенные меконием (светлые)

Оперативное родоразрешение с использованием щипцов или вакуум-экстрактора

Роды в ягодичном предлежании, спонтанные или с применением пособий

Выходные акушерские щипцы

1 10 и более баллов указывают на высокий риск.

NYHA — Нью-йоркская ассоциация кардиологов; ИППП — инфекции, передающиеся половым путем.

Сахарный диабет. Сахарный диабет встречается в 3-5 % беременностей, его влияние на течение беременности возрастает с увеличением веса пациенток. У беременных с существовавшим ранее инсулинзависимым диабетом увеличивается риск пиелонефрита, кетоацидоза, артериальной гипертензии, связанной с беременностью, внутриутробной гибели, пороков развития, макросомии плода (масса >4,5 кг), и, если имеется васкулопатия, отмечается задержка развития плода. Потребность в инсулине обычно увеличивается в течение беременности.

Женщины с гестационным диабетом подвергаются риску гипертензивных нарушений и развитию макросомии плода. Обследование на гестационный диабет обычно проводится на 24-28-й неделе беременности или, у женщин с наличием факторов риска, в течение 1-го триместра беременности. Факторы риска включают предшествующий гестационный диабет, макросомию новорожденного при предыдущей беременности, семейный анамнез инсулиннезависимого диабета, необъяснимые потери плода и индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м 2 . Применяется глюкозотолерантный тест с использованием 50 г сахара. Если результат составляет 140-200 мг/дл, то определение глюкозы выполняется через 2 ч; если уровень глюкозы более 200 мг/дл или полученные результаты являются патологическими, то женщины получают лечение с использованием диеты и, в случае необходимости, с применением инсулина.

Качественный контроль глюкозы крови в течение беременности сводит к минимуму риск развития неблагоприятных результатов, связанных с диабетом (лечение диабета во время беременности).

Инфекции, передающиеся половым путем. Внутриутробное инфицирование сифилисом может вызвать внутриутробную смерть плода, врожденные пороки развития и инвалидность. Риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к плоду внутриутробно или перинатально составляет 30-50 % в пределах 6 мес. Бактериальный вагиноз, гонорея, урогенитальный хламидиоз при беременности увеличивают риск преждевременных родов и преждевременного разрыва оболочек. Обычная пренатальная диагностика включает проведение скрининговых тестов для выявления скрытых форм этих заболеваний при первом пренатальном посещении.

Обследование на сифилис проводится повторно в течение беременности, если сохраняется риск инфицирования при родоразрешении. У всех беременных женщин с наличием данных инфекций проводится лечение антимикробными препаратами.

Лечение бактериального вагиноза, гонореи и хламидиоза может предотвратить преждевременный разрыв оболочек в родах и снизить риск внутриутробного инфицирования плода. Лечение ВИЧ-инфекции зидовудином или невирапином уменьшает риск передачи на 2/3; риск значительно ниже ( 20 недель) могут быть материнские, плацентарные или эмбриональные факторы. Наличие в анамнезе данных о мертворождении увеличивает риск внутриутробной гибели плода при последующих беременностях. Рекомендуется наблюдение за развитием плода и оценка его жизнеспособности (применяются нестрессовые тесты и биофизический профиль плода). Лечение нарушений у матери (например, хронической артериальной гипертензии, диабета, инфекции) может снизить риск мертворождения при текущей беременности.

Предшествующие преждевременные роды. Наличие в анамнезе преждевременных родов увеличивает риск преждевременных родов при последующих беременностях; если при предыдущих преждевременных родах масса тела новорожденного составляла менее 1,5 кг, то риск преждевременных родов при последующей беременности составляет 50 %. Причинами преждевременных родов являются многоплодная беременность, преэклампсия или эклампсия, нарушения в плаценте, преждевременный разрыв оболочек (результат восходящей маточной инфекции), пиелонефрит, некоторые трансмиссивные сексуальные заболевания и спонтанная маточная активность. Женщины с предшествующими преждевременными родами нуждаются в ультразвуковом обследовании с измерением длины шейки матки, в 16-18 недель должен быть проведен мониторинг для диагностики артериальной гипертензии, индуцированной беременностью. Если прогрессируют симптомы угрожающих преждевременных родов, необходимо провести контроль сократительной способности матки, тесты на бактериальный вагиноз; определение фетального фибронектина может идентифицировать женщин, которые нуждаются в более тщательном наблюдении врачом.

Предшествующее рождение новорожденного с генетическими или врожденными пороками. Риск наличия плода с хромосомными нарушениями повышается для большинства пар, которые при предыдущих беременностях имели плод или новорожденного с хромосомными нарушениями (диагностированными или недиагностированными). Риск рецидива для большинства генетических расстройств неизвестен.

Большинство врожденных пороков развития являются многофакторными; риск развития последующего плода с генетическими расстройствами составляет 1 % или менее. Если пары при предыдущих беременностях имели новорожденного с генетическими или хромосомными расстройствами, то таким парам показан генетический скрининг. Если пары имели новорожденного с врожденным пороком развития, то необходимо проведение ультрасонографии с высокой разрешающей способностью и обследование специалистом по пренатальной медицине.

Многоводие (полигидрамнион) и маловодие. Многоводие (избыток амниотической жидкости) может привести к появлению тяжелой одышки у матери и преждевременным родам. Факторами риска являются: неконтролируемый диабет у матери, многоплодная беременность, изоиммунизация и пороки развития плода (например, атрезия пищевода, анэнцефалия, расщелина позвоночника). Маловодие (дефицит амниотической жидкости) часто сопровождает врожденные пороки развития мочевого тракта у плода и тяжелую задержку внутриутробного развития плода.

Беременность у пациенток с наличием синдрома Поттера у плода с гипоплазией легких или поверхностными компрессионными расстройствами может прерваться (чаще во 2-м триместре беременности) или закончиться внутриутробной гибелью плода.

Многоводие или маловодие могут быть заподозрены в тех случаях, когда размеры матки не соответствуют гестационной дате или обнаружены случайно при диагностической ультрасонографии.

Многоплодная беременность. При многоплодной беременности увеличивается риск задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов, отслойки плаценты, врожденных пороков развития плода, перинатальной заболеваемости и смертности, атонии матки и кровотечения после родов. Многоплодная беременность обнаруживается при проведении обычной ультрасонографии в 18-20 недель беременности.

Предшествующая родовая травма. Травмирование новорожденного при родах (например, церебральный паралич, задержка развития или травма в результате наложения щипцов или вакуум-экстрактора, дистоция плечиков с параличом Эрбе-Дюшенна) не увеличивает риск при последующих беременностях. Однако эти факторы должны быть оценены и не допущены при последующем родоразрешении.

Беременность у женщин с приобретенными пороками сердца: течение и исходы

Бухонкина Ю.М., Чижова Г.В., Стрюк Р.И.

Ключевые слова

Список литературы

1. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. — М.: МИА,2004.

2. Алексеева Л.Л. Особенности адаптации кардиореспираторной системы у беременных низкого акушерского риска: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. — Иркутск, 2004.

3. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1989.

4. Глотова О.В. Оптимизация акушерской тактики у беременных с митральными пороками сердца: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– М., 2005.

5. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. — Ростов-на-Дону, 1997.

6. Жигунова И.А. Оценка неспецифических адаптационных механизмов у женщин в третьем триместре беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Рязань, 2002.

7. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных. — Москва: Триада-Х, 2004.

8. Кардиология под ред. Б. Гриффина, Э. Тополя. — М.: Практика. — 2008.

9. Кошелева Н.Г., Безрукова П.С., Вошева Т.П. и др. Особенности центральной гемодинамики у женщин с нормальным и патологическим течением беременности // Журн. акуш. и жен. бол. — 2002. — Т. 51. — С. 38—42.

10. Кулавский В.А., Огий Т.И. Физиология и патология сердца у беременных. — Уфа, 2000.

11. Манухин И.Б., Шехтман М.М., Невзоров О.В. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца. — М.: Триада–Х, 2001.

12. Материнская смертность в Российской Федерации за 2007 год: Информ. письмо. — М., 2008.

13. Тетелютина Ф.К. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика перинатальной патологии у беременных с пороками сердца : Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Казань, 2002.

14. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.:Триада–Х, 2003.

15. Шилина Л.В. Обоснование системы кардиологической помощи у женщин с пороками сердца и пролапсом митрального клапана при беременности : Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ижевск, 2001.

16. Baughman K.L. The heart and pregnancy Textbook of cardiovascular medicine / Еd. E. J. Topol. — 2-nd ed. — Philadelphia, 2002. — P. 733—751.

17. Ben Aissia N., Essidi I. Characteristics of pregnancy and delivery in woman with rheumatic heart valve disease //Tunic. Med. — 2003. — Vol. 1, № 2. — P. 9.

Читать еще:  Что означает боль в паху при беременности

18. Creasy P.K., Resnik R. Maternal-fetal medicine: Principles and Practice . — 2-nd ed. — Philadelphia : W.B. Saunders Co, 1999.

19. Houck J. Maternal and fetal health // Lippincott manual for nursing practice / Ed. S. Nettina. — 8-th ed. — Philadelphia, 2006. — P. 1174—1199.

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].

pro-BNP – натрийуретический пептид

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [2,3]

ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП
• После коррекции Фалло
• Большинство аритмий

ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий)
• Легкая дисфункция ЛЖ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV

Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.

• Профилактика ИЭ при родах [5].

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.

Дифференциальный диагноз

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

• санация хронических очагов инфекции.

— вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].

Профилактические мероприятия

• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].

Дальнейшее ведение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амлодипин (Amlodipine)
Атропин (Atropine)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Варфарин (Warfarin)
Верапамила гидрохлорид (Verapamil hydrochloride)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Карведилол (Carvedilol)
Лидокаин (Lidocaine)
Метилдопа (Methyldopa)
Метопролол (Metoprolol)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Небиволол (Nebivolol)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Спиронолактон (Spironolactone)
Трифосаденин (Triphosadenine)
Фуросемид (Furosemide)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

Тип госпитализации: плановая, экстренная.

Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].

Беременность у женщин с пороками сердца Стратегия минимального риска

Беременность у женщин с приобретенными пороками сердца: течение и исходы

Цель исследования. Анализ течения и исходов беременности у женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).
Материал и методы. Анализ проведен по обменным картам и историям родов 40 беременных с ППС. Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакета программ Biostatistics, Version 4,03 с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента.
Результаты исследования. В группе женщин с корригированными ППС заболевание выявлялось позже, чем в группе с некорригированными ППС; у этих же беременных чаще встречалась сердечная недостаточность II функционального класса (ФК). Для беременных с ППС характерны хроническая внутриутробная гипоксия плода и хроническая задержка его развития. У беременных с корригированными ППС досрочные роды происходили достоверно чаще, чем в группе с некорригированными ППС. В группе больных с корригированными ППС масса тела новорожденных была достоверно выше, чем у младенцев в группе с некорригированными ППС, с недостаточностью кровообращения ΙΙ ФК, легочной гипертензией. Здоровых новорожденных в группе женщин с корригированными ППС было 14,3%, в группе с некорригированными ППС – 8,3%. Обе группы были сравнимы по частоте церебральной ишемии (более 70%). В группе некорригированных ППС чаще встречались синдромы гипервозбудимости и двигательных нарушений. В группе корригированных ППС преобладали синдром вегетовисцеральных дисфункций, недоношенность и задержка внутриутробного развития плода.
Заключение. У беременных с ППС сердечная недостаточность, развивающаяся к концу беременности, обусловила хроническую внутриутробную гипоксию плода и хроническую фетоплацентарную недостаточность. Как следствие в группе корригированных ППС в 80% случаев имели место досрочные роды. Как способ родоразрешения преобладало кесарево сечение, что обусловлено как кардиальной, так и акушерской патологией. Доля здоровых новорожденных от пациенток с ППС невелика (около 10%). У детей с высокой частотой регистрируются различные варианты патологии центральной нервной системы.

Среди соматической патологии заболевания сердечно-сосудистой системы наиболее часто осложняют течение беременности, родов и послеродового периода [1, 3, 4, 13]. Сердечно-сосудистые заболевания матери вызывают дисбаланс звеньев в системе мать-плацента-плод и приводят к развитию плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и задержке развития плода [6, 8].

Долгое время приобретенные пороки сердца (ППС) считались противопоказанием для беременности. В настоящее время доказано, что большинство пациенток с ППС при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики могут перенести беременность и роды без ущерба для здоровья [5, 11, 12, 15]. Прогноз определяют форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии, выраженность гипоксемии. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной неудовлетворительного течения беременности и развития плода. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с ППС способствуют формированию осложнений у плода [3, 9, 15].

Так, митральные пороки с преобладанием стеноза ухудшают состояние беременной и обусловливают основной процент летальных исходов у женщин и детей. Дети часто рождаются недоношенными (23,4%), с признаками гипотрофии (42,6%) и аномалиями развития (7,4%) [7, 9, 10].

У беременных с протезированным митральным клапаном частота гестоза составляет 11%, угрозы прерывания беременности — 18,5%, преждевременных родов — 10,8%, аномалий родовой деятельности — 13,8%, кровотечений — 24,6% [3, 4, 9]. Материнская и перинатальная смертность в этой группе в 8–10 раз выше, чем у беременных с неоперированным пороком сердца. Важнейшими причинами перинатальной смертности являются аномалии развития, задержка развития и внутриутробная гибель плода, геморрагический синдром новорожденных [11, 15].

У женщин с протезом аортального клапана описаны случаи благополучного завершения беременности. Но даже клиницисты, имеющие наибольший опыт ведения гестации и родов в этой группе, считают беременность противопоказанной [14]. Осложнением, встречающимся при аортальной недостаточности чаще, чем при других ППС, является инфекционный эндокардит, который требует тщательной профилактики.

Патология сердечной деятельности у беременных с клапанными протезами обусловливает материнскую смертность после родов в пределах 6,3%, перинатальную смертность до 77‰, общая смертность детей (самопроизвольный аборт и перинатальная смертность) достигает 23,7%. Эти данные значительно превышают аналогичные показатели по всей группе больных с пороками сердца (ПС) [2, 13].

Целью настоящего исследования явился анализ течения и исходов гестации у женщин с ППС.

Материал и методы исследования

Были изучены обменные карты и истории родов 40 беременных. Всех пациенток разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 20 женщин с корригированными ППС (КППС), во 2-ю — 21 беременная с некорригированными ППС (НППС). Обследование и родоразрешение 10 пациенток с НППС и 4 с КППС проводилось в ГУЗ «Перинатальный центр» Хабаровского края, 19 и 7 женщин соответственно — в Московской городской клинической больнице №67 .

В группе КППС количество родивших в возрасте 21–30 и 31–40 лет было равным (по 50%), в группе НППС преобладал возраст от 21 года до 30 лет (62%).

Варианты КППС распределились следующим образом: 40% случаев составляли оперированные митральные стенозы (митральная комиссуротомия, митральная вальвулопластика), 35 и 25% ‒ протезированные аортальные и трикуспидальные клапаны соответственно. В группе НППС регистрировались митрально-аортальный порок сердца (49%), митральный порок без четкого преобладания (29%) и аортальная недостаточность (22%).

Анализ акушерского анамнеза повторнобеременных показал большую частоту кесарева сечения (КС) в группе КППС (12,5%).

Наблюдение и обследование беременных проводилось по единому протоколу, в который включались наблюдение терапевта и кардиолога; эхокардиография при постановке на учет, в 26–28 нед гестации и за 3–4 нед до родов; исследование показателей коагулограммы; госпитализация при ухудшении состояния пациентки или плода; использование препаратов с гепатопротективным, антиоксидантным и положительным метаболическим эффектом для профилактики нарушений маточно-плодово-плацентарного кровотока. В период исследования изучались особенности течения и исходы гестации.

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostatistics, Version 4,03 с использованием стандартных методов вариационной статистики и критерия Стьюдента для оценки различий при парных измерениях показателей. Различия считали достоверными при p 0

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector