Detilubvi.ru

Мама и Я
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Поллиноз – мкб10 кодхронический у взрослых и детей

Аллергический ринит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Аллергический ринит – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений (ринореи) из носа, чихания, зуда в носу (International Consensus EAACI, 2000 г.)

Название протокола: Аллергический ринит

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:
J30. Вазомоторный и аллергический ринит.
J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3 – Другие аллергические риниты
J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

Сокращения, используемые в протоколе:
АР – аллергический ринит
ГКС — глюкокортикостероиды
БА – бронхиальная астма
IgE – иммуноглобулин Е
АС-IgE – аллергенспецифический иммуноглобулин Е
САД – специфическая аллергодиагностика
АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения (WHO)
EAACI – Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии
РНПАЦ – Республиканский научно-практический аллергологический центр

Дата разработки протокола: апрель 2013 г.

Категория пациентов: взрослые, больные аллергическим ринитом на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, дневной стационар, стационар).

Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • С нами работают 290 клиник из 4 стран
  • Подключение 1 рабочего места — 800 руб / 4500 тг в месяц
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация ВОЗ (ARIA, 2007):
по течению:
1.Интермиттирующий (менее 4 дней в неделю или менее 4 недель).
2.Персистирующий (более 4 дней в неделю или более 4 недель).

по тяжести:
1. Легкий (все ниже перечисленное: нормальный сон, нет нарушения жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима).
2. Средней степени и тяжелый (одно или более из ниже перечисленного: нарушение сна, жизнедеятельности, занятий спортом и трудового режима, изнуряющие симптомы).

Диагностика

Перечень диагностических мероприятий:

Основные:
1. Общий анализ крови.
2. Определение содержания общего IgE в сыворотке или плазме крови.
3. Цитологический анализ мазка (смыва, соскоба) из носа.

Дополнительные:
1. Специфическая аллергодиагностика in vitro и/или in vivo.
2. Пикфлоуметрия, риноманометрия (по показаниям).
3. Спирография (по показаниям).
4. Рентгенография пазух носа (по показаниям).
5. Консультация ЛОР-врача (по показаниям).

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Заложенность (обструкция) носа – полная, частичная или попеременная, в разное время дня, в зависимости от этиологии и режима.
Выделения из носа (ринорея) – обычно водянистого или слизистого характера.
Зуд в носу, чувство жжения, давления в носу.
Чихание – приступообразное, не приносящее облегчения.
Могут быть дополнительные жалобы – головная боль, слабость, раздражительность, слезотечение (из-за чихания), першение в горле, сухой кашель (из-за раздражения нижних дыхательных путей, мокроты), чувство нехватки воздуха и т.п.
В аллергологическом анамнезе необходимо обратить внимание на давность заболевания, сезонность, суточную цикличность, связь со специфическими и неспецифическими (жара, холод, резкие запахи, духота и т.п.) провоцирующими факторами, профессиональными вредностями, эффектом от медикаментов (местных и системных).

Физикальное обследование:
При общем осмотре может обратить на себя внимание краснота и раздраженность кожи носа и носогубного треугольника (за счет ринореи), темные круги под глазами (за счет венозного застоя и ухудшения качества сна), т.н. «аллергический салют» (потирание кончика носа ладонью), полное или частичное отсутствие носового дыхания, изменения тембра голоса, «аденоидное лицо» (при развитии круглогодичного ринита с детского возраста – сонное выражение лица с одутловатостью и открытым ртом).
При риноскопии видны отечные бледно-розовые или застойного цвета носовые раковины, слизистое отделяемое.

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови – содержание эозинофилов не является достоверным диагностически значимым показателем.
Цитологическое исследование отделяемого из носа с окраской по Райту или Ханселу (мазок, смыв или соскоб) – эозинофилия (более 10%).
Определение общего IgE в сыворотке – повышение (более 100 МЕ/мл).
Специфическая аллергодиагностика in vitro с основными группами аллергенов (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, инфекционными, пищевыми, лекарственными) – установление этиологических моментов позволяет выставить полный диагноз, повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать прогноз, определить возможность проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).

Инструментальные исследования:
Риноманометрия – частичное или полное проходимости носовых ходов, резкое повышение сопротивления носовых ходов (симметричное или с превалированием одной стороны).
Рентгенография – отсутствие признаков органических поражений носа и придаточных пазух, отек слизистой носа.
Специфическая аллергодиагностика in vivo – кожные пробы, провокационные пробы с экстрактами аллергенов (проводятся в специализированных процедурных кабинетах только в период полной ремиссии заболевания под контролем врача и мед.сестры) – позволяют верифицировать тесты in vitro, определить этиологию заболевания, определить порог чувствительности и стартовые концентрации аллергенов при АСИТ.

Показания для консультации специалистов:
Оториноларинголог – в случае наличия гнойного отделяемого, наличия в анамнезе травм носа и хронических инфекционных заболеваний носа и придаточных пазух в анамнезе, полипоза слизистой носа и пазух; в случае отсутствия видимой связи с провоцирующими факторами при длительном течении заболевания; в случае подозрения на профессиональный генез.

Дифференциальный диагноз

ПризнакСезонный АРКруглогодичный АРВазомоторный ринитЭозинофильный неаллергический ринитИнфекционный ринит
Аллергия в анамнезечасточасторедкоможет бытьредко
Аллергия в семейном анамнезечасточасторедкоможет бытьредко
Течениечеткая сезонностьобострения в любое время годаобострения в любое время годаобострения в любое время годаСпорадические случаи
Лихорадканетнетнетнетчасто
Этиологические факторыконтакт с аллергенамиконтакт с аллергенамираздражающие веществанетинфекционные агенты
Выделения из носаобильные водянистыеслизистыеводянистые или слизистыеобильные водянистыеслизистые или гнойные
Аллергический салютчасточасторедкоможет бытьредко
Конъюнктивитчастоможет бытьредкоредкоредко
Слизистая носабледная, рыхлая, отечнаяразнообразная картинарозовая, отечнаябледная, рыхлая, отечнаягиперемированная, отечная
Мазок из носаэозинофилияэозинофилияхарактерных изменений нетэозинофилияэпителий, нейтрофилы лимфоциты
Общий IgEчасто повышенчасто повышеннорманорманорма
АС-IgEимеютсяимеютсяОбычно отсутствуютОбычно отсутствуютОбычно отсутствуют
Эффективность антигистаминных средстввысокаяумереннаяумереннаянизкаянизкая
Эффективность деконгестантовумереннаяумереннаянизкаяумереннаяумеренная

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Поллиноз ( Сенная лихорадка )

Поллиноз – это комплекс сезонных аллергических реакций на пыльцу растений. Заболевание проявляется ринитом, дерматитом, конъюнктивитом, астмоидным бронхитом аллергического характера. Характеризуется отечностью слизистых носа и глаз, заложенностью носа, насморком, чиханием, кашлем, удушьем, нарушением обоняния, зудом и кожными высыпаниями. Без соответствующего лечения будет иметь прогрессирующее течение, может перейти в бронхиальную астму. Диагностируется с помощью риноскопии, аллергопроб, исследования риноцитограммы. Лечение — антигистаминные средства, топические ГКС, АСИТ.

МКБ-10

  • Причины поллиноза
  • Симптомы поллиноза
  • Диагностика
  • Лечение поллиноза
  • Профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Поллиноз («сенная лихорадка») происходит от от латинского слова «pollen» – пыльца. Как правило, заболевание развивается в детском или молодом возрасте. Болезнь протекает циклически, обостряется в период появления аллергена и переходит в стадию ремиссии при его исчезновении.По данным ученых, 10-15% населения планеты страдает пыльцевой аллергией. Чаще всего поллиноз встречается в условиях сухого и теплого климата, в регионах, где произрастает множество видов опыляемых растений. Большую часть пациентов составляют молодые люди 10-30 лет, проживающие в мегаполисах. У сельских жителей поллиноз наблюдается реже. Поллиноз чаще развивается у женщин (в некоторых регионах России болеет каждая третья женщина). На уровень заболеваемости влияют экологические, климатические и географические факторы.

Причины поллиноза

Аллергические заболевания развиваются при сенсибилизации (повышении чувствительности) к воздействию определенного фактора внешней среды. При поллинозе в роли такого фактора выступает пыльца трав и деревьев. Мелкая пыльца размером всего 10-50 микрон оседает на коже и слизистых оболочках больного, вызывая специфическую реакцию организма.

Период обострения поллиноза совпадает с периодом цветения определенных деревьев и трав. Больные с аллергией на пыльцу орешника, дуба, ольхи и березы переживают обострение поллиноза в апреле и мае. В июне и июле страдают пациенты, у которых развилась аллергия на пыльцу злаковых (тимофеевки, лисохвоста, овсяницы, пырея и мятлика). В августе и сентябре симптомы болезни появляются у людей с аллергией на пыльцу амброзии, лебеды и полыни.

Выраженность клинических проявлений зависит от погоды. В ветреную сухую погоду концентрация пыльцы в воздухе повышается, и симптомы поллиноза усиливаются. В дождливую сырую погоду в воздухе присутствует небольшое количество пыльцы, и проявления болезни становятся менее выраженными.

Решающая роль в возникновении поллиноза принадлежит наследственной предрасположенности. Если аллергическими заболеваниями страдают оба родителя, вероятность развития аллергии у ребенка составляет 50%, если один – 25%, если аллергических заболеваний у родителей нет – около 10%. Риск возникновения поллиноза увеличивается, если ребенок в раннем возрасте постоянно находится в загрязненной аллергенами среде, неправильно питается или часто болеет вирусными заболеваниями.

Симптомы поллиноза

Как правило, сенная лихорадка развивается в две стадии. На первом этапе возникают проходящие клинические проявления болезни. Пациенты жалуются на ощущение зуда в носу, глотке, ушах и области трахеи. Веки больного становятся отечными и гиперемированными. Характерны длительные приступы непрерывного чихания. Появляется слизистое отделяемое из носа. Развивается аллергический конъюнктивит, сопровождающийся светобоязнью, слезотечением и ощущение песка в глазах.

Через 6-8 часов с момента воздействия аллергена наступает следующая фаза поллиноза. Воспалительная реакция усиливается. Отделяемое из глаз становится гнойным. Возможна гипертермия. У некоторых больных появляется крапивница или затруднения дыхания, обусловленные бронхиальной астмой. В отдельных случаях может развиться отек Квинке, контактный или атопический дерматит, цистит или воспаление наружных половых органов.

Читать еще:  Показания к применению Спазгана симптомы и заболевания

Поллиноз может сопровождаться явлениями так называемой «пыльцевой интоксикации» — утомляемостью, повышенной раздражительностью, снижением аппетита, депрессией и приступами мигрени. Если больной по какой-то причине проглатывает пыльцу (например, с медом), возможно появление тошноты и рвоты, которые сопровождаются резкими болями в животе.

Диагностика

Диагноз «поллиноз» выставляется на основании характерного анамнеза (сезонность обострений, наследственная предрасположенность), данных объективного осмотра отоларинголога и дополнительных исследований.

Во время осмотра носовой полости (риноскопия) выявляется отек слизистой, сужение носовых ходов. При закапывании в нос сосудосуживающих средств отечность слизистой сохраняется. Обнаружение эозинофилов при исследовании отпечатков слизистой оболочки глаз и носа подтверждает аллергическую природу заболевания. Для выявления конкретного аллергена, ставшего причиной развития поллиноза, проводят серии провокационных тестов и кожных аллергопроб.

Лечение поллиноза

Необходимо свести к минимуму контакт с аллергеном. Больному поллинозом рекомендуют сократить время пребывания на улице, особенно – в сухую и ветреную погоду. Не рекомендуется открывать окна. Следует использовать специальные очистители воздуха, предназначенные для улавливания пыльцы растений, исключить из рациона определенные продукты, которые могут стать причиной развития перекрестной аллергии. При легком течении поллиноза пациенту назначают антигистаминные средства (для приема внутрь – астемизол, фексофенадин, лоратадин, местно – спреи левокабастин и азеластин).

Пациенту, страдающему поллинозом средней степени тяжести, рекомендуют использовать глюкокортикостероиды местного действия (назальные спреи триамцинолон, флутиказон, мометазон, беклометазон и т.д.). При бронхиальной астме применяются ингаляционные глюкокортикостероидные препараты. При сопутствующих тяжелых вирусных, бактериальных, грибковых инфекциях и иммунных нарушениях глюкокортикостероиды следует использовать с осторожностью.

При тяжелом течении поллиноза местные глюкокортикостероиды комбинируют с антигистаминными препаратами общего действия. Если пациента беспокоит выраженная заложенность носа, возможно назначение сосудосуживающих средств (нафазолина, ксилометазолина, оксиметазолина) сроком не более недели. Следует помнить, что длительное применение подобных препаратов может привести к развитию медикаментозного ринита. Тяжелое течение поллиноза в сочетании с сужением носовых ходов является показанием к хирургическому лечению. Операция заключается в частичном удалении носовых раковин и может быть проведена различными способами, в том числе с применением лазера и криодеструкции.

Самым эффективным средством в борьбе с поллинозом является аллергенспецифическая иммунотерапия. Схема лечения предусматривает введение в организм пациента возрастающих доз аллергена. В результате лечения чувствительность организма больного к аллергену снижается. Специфическую иммунотерапию можно проводить одновременно с приемом лекарственных средств.

Профилактика

Пациентам с поллинозом рекомендуют принимать меры, направленные на ограничение контакта с аллергенами:

  • Если есть возможность, на время периода цветения стоит уезжать в другую климатическую зону.
  • Больным категорически не рекомендуют выезжать за город в период цветения.
  • Проветривать помещение лучше в сырую безветренную погоду. Для того, чтобы предотвратить проникновение аллергена в квартиру, на окно можно повесить смоченную плотную ткань.
  • Пациентам с поллинозом следует принимать душ после прихода с улицы.
  • В период обострения рекомендуется несколько раз в день промывать глаза и полоскать горло для удаления аллергена.
  • Вещи после стирки не следует сушить на улице, чтобы избежать оседания пыльцы.

Поллиноз

Поллиноз – классическое аллергическое заболевание, которое наблюдается у людей любого возраста и пола. Высокий уровень распространения поллиноза связывают с ухудшающимися экологическими условиями на планете. У взрослых болезнь приходится на возраст от 18 до 40 лет, встречается чаще, чем у детей, среди заболевших больше женщин.

Поллиноз, определение

Поллиноз – аллергическое заболевание, клинические симптомы которого – ринит и конъюнктивит – появляются только в определенные сезоны цветения растений.
При проникновении пыльцы в организм включается процесс выработки специфических антител, которые вместе с антигенами создают иммунные комплексы. Эти комплексы, прикрепляясь к рецепторам на цитоплазматической мембране тканевых базофилов (тучных клеток), дестабилизируют их, что вызывает активацию и выход из клеток гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления.

Медиаторы усиливают секрецию экссудата, повышают порозность капилляров, являются причиной сокращения гладкомышечных волокон бронхов, что клинически проявляется: слезотечением, чиханием, секрецией водянистых выделений из носа, бронхоспазмом.

Симптомы поллиноза

Симптомы поллиноза отличаются строгой сезонностью. Степень тяжести протекания и выраженности признаков поллиноза напрямую обусловлены интенсивностью цветения растений и погодными условиями. При сухой погоде с ветром насыщенность воздуха пыльцой увеличивается, нарастают и симптомы заболевания. При влажной – плотность пыльцевых частиц в воздухе минимальна, улучшается и состояние больного.

Характерные клинические симптомы обусловлены синхронным повреждением слизистых носовой полости и органов зрения.
Симптомы со стороны глаз:

  1. Ощущение «песка», присутствия чужеродных частиц в глазах.
  2. Зуд, жжение в районе глазных яблок.
  3. Постоянное слезоотделение.
  4. Светобоязнь.
  5. Периорбитальный отек.
  6. Гиперемия конъюнктивальной оболочки.
  7. Расширенные капилляры склер.
  8. Сужение глазной щели.
  9. Отек век.

Симптомы со стороны респираторного тракта:

  1. Сильный зуд в носоглотке.
  2. Нарушение носового дыхания.
  3. Приступообразное чихание.

Отделяемое из носа – обильное, слизистое.

Если аллергическое воспаление затрагивает придаточные пазухи носа, формируются синуситы.

Иногда присоединяется контактный аллергический дерматит, крапивница, патологии мочеполового тракта (циститы, вульвовагиниты), нервной системы (арахноэнцефалиты),
При высокой степени сенсибилизации организма возможно развитие пыльцевой интоксикации, которая клинически проявляется слабостью, утомляемостью, повышенной потливостью, тахикардией. лихорадкой, головными болями, бессонницей или дневной сонливостью.

Самым опасным проявлением поллиноза служит бронхоспастический синдром (пыльцевая бронхиальная астма) в форме сухого приступообразного кашля, с эпизодами удушья и одышки. Бронхиальная астма как единственное клиническое проявление при поллинозе встречается в 11% случаев. Зимой обострений не наблюдается.
С окончанием сезона пыления постепенно заканчиваются признаки рино-конъюнктивита.

Причины поллиноза

Причина поллиноза – это аллергическая реакция немедленного типа как ответ иммунной системы на проникновение пыльцы цветущих растений в организм, который был предварительно сенсибилизирован определенным антигеном. Исследования в области молекулярной аллергологии показали, что источником аллергических реакций при поллинозе выступает не только пыльца, но и остальные части растений (листья, семена, плоды, стебли). Это служит основанием возникновения у больных перекрестной пищевой аллергии и непереносимости медикаментов на растительной основе.

Факторы, провоцирующие поллиноз

Наследственная предрасположенность: аллергия у человека проявляется в 50% случаев, если оба родителя имеют симптомы каких-либо аллергических патологий; если болен один – в 25%.

  • Антенатальные патологии: недоношенность, дети с низким весом.
  • Отсутствие грудного вскармливания.
  • Место проживания: городские жители страдают поллинозом в 4–6 раз чаще, чем сельские.
  • Время рождения – у детей, родившихся в сезон пыления больше риск заболеть поллинозом.
  • Частые ОРВИ.
  • Курение.
  • Неправильное питание, присутствие в пище продуктов-аллергенов.
  • Географические факторы – существование в регионе растений, распыляющих аллергическую пыльцу.
  • Загрязнение атмосферного воздуха промышленными отходами, выхлопными газами автомобилей.

Диагностика поллиноза проходит в 2 этапа.

  1. Первый этап обследования выполняет терапевт или семейный врач
  2. Подробное изучение анамнеза болезни (сезонное проявления болезни в весенне-летнее время).
  3. Выявление семейной наследственности по разным видам аллергических патологий.
  4. Проведение физикального обследования (рино и офтальмоскопия, рентгенограмма пазух носа).
  5. Лабораторные анализы крови, носового секрета, мокроты, в которых при поллинозе обнаруживают большое количество эозинофилов.

Второй этап обследования осуществляет врач-аллерголог

  1. Кожные пробы с аллергенами пыльцы проделывают вне сезона обострения. Метод заключается во введении внутрикожно предполагаемых очищенных аллергенов. Результат оценивается через 20 минут – при возникновении гиперемии, отечности кожи в месте инъекции, проба считается положительной.
  2. Провокационные биопробы применяют при недостаточной четкости кожных проб. При выполнении исследования возникают аллергические реакции различной степени выраженности, поэтому их делают исключительно в специализированных больницах, где врачи владеют приемами оказания неотложной помощи при развитии состояний, опасных для здоровья и жизни больного (отек Квинке, анафилактический шок), а также, чтобы пациент находился под круглосуточным медицинским контролем. Диагностический образец (компонент пыльцы) вводят в нос, в глаза или в форме ингаляций. Появление аллергической реакции на определенный вид пыльцы – доказательство точно установленного этиологического антигена, спровоцирующего поллиноз.Определение в крови специфических реагинов – Ig E

Код поллиноза (МКБ-10)

Код поллиноза по Международной классификации болезней 10 пересмотра – J30.1. Поллиноз включен в класс Х – «Болезни органов дыхания», и определяется как «Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений»

Сезонный поллиноз

Поллиноз называют сезонной аллергией, так как болезнь имеет тесную взаимосвязь с сезоном цветения растений, рассеивающих аллергенную пыльцу.
Известны 3 категории растений, у которых пыльца обладает аллергенными свойствами:

  • ветроопыляемые деревья;
  • злаки;
  • сорные травы.
  • Для всякого вида растений присущ свой сезон активности:
  • Весенний: с апреля до конца мая, цветение ветроопыляемых деревьев.
  • Летний: с июня до середины июля, распространение пыльцы злаковыми культурами.
  • Летне-осенний: конец июля – сентябрь, сезон цветения сорных трав.
  • Пыльца цветущими растениями выбрасывается по утрам, но максимальная концентрация определяется днем или вечером. Мелкая пыльца способна разлетаться на многие километры вокруг, а аллергенные свойства ее сохраняются несколько часов. После дождя воздух практически свободен от пыльцевых аллергенов.

Лечение поллиноза

Лечение поллиноза определяется фазой заболевания: сезон обострения или межрецидивный период.

Терапия в сезон обострения

Устранение этиологических аллергенов.

  • Антигистаминные препараты II или III поколения. Гистамин признается ведущим патогенетическим звеном, принимающим участие в развитии поллиноза.
  • Антигистаминные средства срабатывают только на ранней стадии аллергической реакции (чиханье, слезотечение, слизь из носа). Позже при присоединении других медиаторов (простагландины, лейкотриены), когда происходит отек слизистых носовой полости и заложенность носа, назначают сосудосуживающие средства.
  • Производные кромоглиновой кислоты (кромогликаты) – стабилизаторы тучных клеток. Они воздействуют на наружную мембрану базофилов, препятствуют высвобождению из них медиаторов.

Топические глюкокортикоиды обладают высокой противовоспалительной эффективностью, уменьшают назальную и бронхиальную секрецию. Системные стероиды назначают редко, коротким курсом, так как они отличаются многочисленными негативными побочными действиями на организм.
Симптоматические средства: сосудосуживающие капли в нос (деконгенстанты) вызывают сужение кровеносных сосудов, убирают отек слизистых, улучшают носовое дыхание, снимают заложенность носа, но длительное применение (более 7 дней) может спровоцировать появление медикаментозного ринита.

В терапии заболевания используется ступенчатый подход:

1 ступень, легкое течение используют антигистаминные средства, кромогликат.
2 ступень, среднее течение применяются топические (местные) глюкокортикоиды.
3 ступень, тяжелое течение –местные глюкокортикоиды, антигистамины.

  • Устранение факторов риска: лечение очагов хронической инфекции (кариозные зубы, фарингиты, тонзиллиты), избавление от гельминтов и простейших, терапия сопутствующих заболеваний.
  • Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) различными способами: оральный, подкожный, аэрозольный, комбинированный. Способ позволяет снизить чувствительности тканей к определенному антигену. Достигается этот эффект за счет введения в организм больного специально подобранных минимальных доз аллергена с медленным поэтапным увеличением. АСИТ уменьшает симптомы аллергического воспаления за счет снижения тканевой чувствительности к аллергену и к медиаторам.
  • АСИТ – единственный метод терапии, который позволяет добиться длительной ремиссии, задержать дальнейшее прогрессирование болезни и предотвратить осложнения.
  • Неспецифическая иммунотерапия.
Читать еще:  Какие положены прививки в 4 месяца ребенка

Лекарства от поллиноза

  • Антигистамины I

поколения: Супрастин, Тавегил, Фенкарол действуют быстро, но непродолжительно, поэтому их назначают несколько раз в день. Из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать на работу ЦНС сдерживающее влияние (сонливость, заторможенность) не используют у людей, которым по роду деятельности необходима быстрая реакция.

  • Антигистамины II

поколения: Цетрин, Цетиризин, Эриус действуют в течение суток, не угнетают нервную систему и могут применяться длительное время без развития негативных побочных эффектов.

  • Антигистаминные препараты II поколения и кромогликаты начинают принимать за 2 недели до предполагаемого начала цветения и продолжают прием до окончания сезона.

  • Кромогликаты выпускаются в глазных каплях, спреях для носа, аэрозолях для ингаляций: Интал, Кромогексал, Лекролин.
  • Сосудосуживающие капли в нос: Санорин, Нафтизин, Отривин.
  • Системные глюкокортикоиды (таблетки, внутримышечные инъекции) используют при тяжелом протекании заболевания с эпизодами бронхоспазма и удушья.

Рекомендации при поллинозе

Рекомендации при поллинозе во время сезона цветения включают следующие мероприятия:

  • Прекращение контакта пациента с причинным аллергеном – выезд на время «пыления» растения в другую климатическую зону, например, на море.
  • Избегать прогулок в парке, по лесу, поле, где большая насыщенность воздуха пыльцой.
  • Окна в период цветения растений, вызывающих приступы поллиноза, держать закрытыми.
  • Проветривать помещение допустимо в дождливую безветренную погоду.
  • Влажность воздуха в помещении, где находится больной, должна поддерживать на уровне 50–60%.
  • Оборудовать квартиру системой фильтрации и воздухоочистки.
  • При возвращении с улицы надо тщательно вымыться, промыть нос и глаза.
  • Влажная уборка каждый день.
  • Соблюдать гипоаллергенную диету с удалением из рациона некоторых растительных продуктов, так как возможна перекрестная аллергия.
  • В сезон цветения растений, на которые у пациента аллергия, ему нельзя делать плановые операции и профилактические прививки.

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

Фарм. группыДействующее веществоТорговые названия
H1-антигистаминные средстваДезлоратадин*Эриус ®
Диметинден*Фенистил ®
Клемастин*Тавегил ®
Левоцетиризин*Аллервэй
Гленцет
Зодак ® Экспресс
Ксизал ®
Левоцетиризин
Супрастинекс ®
Лоратадин*Кларидол
Кларитин ®
Эролин ®
Мехитазин*Прималан
Прометазин*Пипольфен ®
Фексофенадин*Аллерфекс ®
Телфаст ®
Фексадин ®
Хифенадин*Фенкарол ®
Хлоропирамин*Супрастин ®
Цетиризин*Зинцет ®
Зиртек ®
Зодак ®
Летизен ®
Цетрин ®
Ципрогептадин*Перитол ®
Эбастин*Кестин ®
H1-антигистаминные средства в комбинацияхАзеластин + МометазонМОМАТ РИНО АДВАНС
Диметинден + Фенилэфрин*Виброцил ®
Интерферон альфа-2b + ЛоратадинАллергоферон ®
АдсорбентыКремния диоксид коллоидныйПолисорб МП
Альфа-адреномиметикиКсилометазолин*Ксимелин Эко
Тетризолин*ВизОптик
Анилиды в комбинацияхДекстрометорфан + Парацетамол + Псевдоэфедрин + ХлорфенаминДетский Тайленол ™ от простуды
АнтиконгестантыДОЛФИН Комплекс для промывания полости носа и горла
Ксилометазолин*Длянос ®
Ксимелин Эко
Ксимелин Эко с ментолом
Носолин ®
Носолин ® -бальзам
Отривин
Риномарис ®
Снуп ®
Оксиметазолин*Африн экстро
Африн ®
Африн ® увлажняющий
Трамазолин*Лазолван ® Рино
Фенилэфрин*Назол ® Бэби
Назол ® Кидс
Антиконгестанты в комбинацияхИпратропия бромид + КсилометазолинКсимелин Экстра
Отривин ® Комплекс
Витамины и витаминоподобные средства в комбинацияхАскоРутиКаль форте
ГлюкокортикостероидыБетаметазон*Бетаспан ® Депо
Мометазон*Дезринит
Флутиказон*Назарел
Глюкокортикостероиды в комбинацияхБетаметазон + Интерферон альфа-2bАллергоферон ® бета
Гомеопатические средстваДелуфен ®
Другие иммуномодуляторыДезоксирибонуклеат натрияДеринат ®
Экстракт из культуры термофильного штамма золотистого стафилококкаРузам ®
Другие респираторные средстваАква Марис ® Эктоин
Вибролор Спрей дозированный для орошения полости носа с морской солью
Морская водаАква Марис Сенс
Простагландины, тромбоксаны, лейкотриены, их аналоги и антагонистыМонтелукаст*Алмонт
МОНЛЕР ®
Сингулекс ®
Респираторные средстваФенилэфрин + ЦетиризинФринозол ®
Стабилизаторы мембран тучных клетокКетотифен*Кетотифен

Официальный сайт компании РЛС ® . Главная энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента российского интернета. Справочник лекарственных препаратов Rlsnet.ru предоставляет пользователям доступ к инструкциям, ценам и описаниям лекарственных средств, БАДов, медицинских изделий, медицинских приборов и других товаров. Фармакологический справочник включает информацию о составе и форме выпуска, фармакологическом действии, показаниях к применению, противопоказаниях, побочных действиях, взаимодействии лекарств, способе применения лекарственных препаратов, фармацевтических компаниях. Лекарственный справочник содержит цены на лекарства и товары фармацевтического рынка в Москве и других городах России.

Запрещена передача, копирование, распространение информации без разрешения ООО «РЛС-Патент».

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

Еще много интересного

© РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ® , 2000-2020.

Все права защищены.

Не разрешается коммерческое использование материалов.

Информация предназначена для медицинских специалистов.

Хронический пиелонефрит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

  • Код по МКБ-10
  • Причины
  • Симптомы
  • Где болит?
  • Осложнения и последствия
  • Диагностика
  • Что нужно обследовать?
  • Как обследовать?
  • Какие анализы необходимы?
  • Дифференциальная диагностика
  • Лечение
  • К кому обратиться?
  • Лекарства

Бактериальный хронический пиелонефрит — термин, используемый для описания эффектов влияния на почку длительно существующей инфекции. Причём это может быть как активный процесс с персистирующей инфекцией, так и последствия ранее перенесённой инфекции почек. Эти два состояния: активный или неактивный (заживший) хронический пиелонефрит — различаются наличием или отсутствием морфологических признаков инфекции, лейкоцитурии и бактериурии. Это разграничение имеет большое значение, так как при неактивном процессе лечение не показано.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Причины хронического пиелонефрита

Бактериальный пиелонефрит почти неизменно встречается у пациентов с осложнённой инфекцией мочевыводящих путей или при наличии сахарного диабета. Процесс высоко вариабелен, зависит от состояния организма хозяина и наличия структурных или функциональных изменений в мочевыводящих путях. Процесс может персистировать многие годы, если повреждения не корригируются. Длительно существующая инфекция приводит к ослаблению организма и анемии. Высока вероятность возникновения осложнений: амилоидоз почек, артериальная гипертензия и терминальная почечная недостаточность.

Не многие болезни порождают так много дебатов и споров, как хронический пиелонефрит. Слово «хронический» вызывает видение персистирующего, тлеющего процесса, который непреклонно ведёт к деструкции почки, если течение его не прерывается, т.е. в исходе заболевания должны развиться нефросклероз и сморщивание почки. На самом деле у большинства пациентов с инфекцией мочевых путей, даже с частыми возвратными атаками, редко встречается почечная недостаточность в поздних стадиях. После рецидивирующих инфекций в отсутствие органических или функциональных изменений мочевыводящих путей, как после первичного острой формы болезни (по крайней мере, у взрослых), нефросклероза и хронической почечной недостаточности не бывает. Они чаще возникают на фоне сахарного диабета, мочекаменной болезни, анальгетической нефропатии или обструкции мочевыводящих путей. Именно поэтому крайне важно точно определить терминологию и факторы риска.

Другой источник путаницы — тенденция к интерпретации фокальных почечных рубцов и деформированных чашечек, видимых на экскреторных урограммах, скорее как «хронический пиелонефрит», чем как старые зажившие пиелонефритические рубцы или результат рефлюкс-нефропатии. Известно, что рубцы, приобретённые после острой формы заболевания и пузырно-мочеточникового рефлюкса в детстве, — основной источник находок у взрослых. Ключевая роль пузырно-мочеточникового рефлюкса в развитии почечных рубцов базируется на работах ряда исследователей.

Хронический пиелонефрит — результат сочетанного действия инфекции и нарушении уродинамики вследствие органических или функциональных изменений мочевых путей.

У детей нефросклероз чаще развивается на фоне пузырно-мочеточникового пефлюкса (рефлюкс-нефропатия). Незрелая развивающаяся почка повреждается при бактериальной инфекции легче, чем сформированный орган. В целом чем младше ребёнок, тем выше риск необратимого повреждения почечной паренхимы У детей старше 4 лет с пузырно-мочеточннковым рефлюксом новые участки склероза образуются редко, хотя старые могут увеличиваться. Кроме возраста ребёнка тяжесть рефлюкс-нефропатии напрямую зависит от выраженности пузырно-мочеточникового рефлюкса.

[9], [10], [11], [12]

Симптомы хронического пиелонефрита

Симптомы хронического пиелонефрита чаще всего проявляются неспецифическими признаками инфекции, включая лихорадку, анемию, азотемию. Возможно асимптомное течение хронического пиелонефрита, либо могут быть возвратные эпизоды острой формы болезни или проявления.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Аллергический поллиноз код по мкб 10 у детей

Описание

Это группа аллергических патологий, вызванных образованием гиперчувствительности к аэрозольным аллергенам и сопровождающихся острым воспалением кожи и слизистых оболочек. Клиническая картина включает чихание, насморк, нарушение запаха, зуд, покраснение и отек тканей полости носа и конъюнктивы. Диагноз сенной лихорадки требует консультации аллерголога-иммунолога, кожных проб, общих клинических осмотров и специальных лабораторных осмотров. Лечение включает устранение контакта с аллергеном, прием антигистаминных препаратов и проведение специфической иммунотерапии аллергеном.

Дополнительные факты

Сенная лихорадка у детей (сенная лихорадка, аллергия на пыльцу) — это сезонное аллергическое заболевание, связанное с воспалением слизистых оболочек и кожи. Клиническая картина в основном включает ринит, дерматит, конъюнктивит. Без надлежащей терапии патология прогрессирует и превращается в бронхиальную астму с последующими осложнениями. Это обнаружено в 3,7% детского населения, и число пациентов увеличивается с каждым годом. Чаще всего такая аллергическая реакция регистрируется в странах и регионах с большим количеством цветковых растений, сухим климатом. Первоначальное выявление поллиноза наблюдается в возрасте 5-9 лет, у детей до 3 лет аллергия на пыльцу встречается крайне редко.

Поллиноз у детей

Перекрестная сенсибилизация

Поллиноз — заболевание, которое опасно не только своими непосредственными проявлениями, но и возможностью развития перекрестной аллергии.

Белки, которые содержатся в пыльце цветущих растений, нередко имеют схожие элементы с белками некоторых овощей и фруктов, а значит, что при употреблении ребенком данных продуктов питания, существует риск развития оральной аллергии, которая сопровождается жжением во рту, першением в горле, тошнотой и рвотными позывами.

Неприятные симптомы могут возникать не только весной и летом, но и на протяжении всего года, хотя, конечно, пик заболеваемости приходится именно на весенне-летний период.

Читать еще:  Передозировка анафероном — что делать при отравлении, симптомы и признаки

Причины

Основной причиной образования сенной лихорадки является пыльца растений, которая обладает выраженной аллергенной активностью и распространена в определенных регионах мира. Из тысяч видов цветковых растений около пятидесяти считаются аллергенами. Этиологическим фактором являются злаки, деревья и сорняки, которые растут и растут в дикой природе. Чтобы вызвать образование сенной лихорадки, пыльца должна принадлежать растениям, широко представленным в этом районе, опыленным ветром и, в редких случаях, насекомыми. Он должен быть легким и небольшим по размеру (не более 35 микрон) и транспортироваться на большие расстояния. Концентрация пыльцы зависит от многих явлений, ее самые высокие значения регистрируются в течение дня в сухую и ветреную погоду.

Патогенез

Антиген попадает в организм главным образом через верхние дыхательные пути, после чего начинается активация иммунной системы. Первым органом, где развивается воспаление, является носоглотка. Здесь пыльца взаимодействует с макрофагами, пытаясь поглотить и нейтрализовать ее. Чуть позже активируются Т и В лимфоциты, эозинофилы, продуцируются интерлейкины и синтезируются специфические антитела IgE. Последние белковые структуры фиксируются в тучных клетках и базофилах органов-мишеней: кожи, слизистых оболочек дыхательной системы, конъюнктивы. Аллергическая реакция развивается при повторном контакте с антигеном. Как правило, процесс повторного проникновения аллергена, его фиксации в тканях и развития воспаления занимает от 5 до 10 минут, если концентрация пыльцы в момент контакта высока. Образуется комплекс антиген-антитело, тучные клетки активируются и секретируют медиаторы воспаления, среди которых гистамин играет главную роль.

Факторы риска

Основные факторы риска для получения поллиноза в анамнезе:

  • Пол. Достоверно известно из статистики, что взрослые женщины болеют данной патологией в три раза чаще.
  • Место проживания. Сельские жители страдают от аллергического риноконъюнктивита гораздо реже, чем горожане.
  • Экология. Сухой, загрязненный воздух не только делает иммунитет нестабильным, но и с негативной точки зрения влияет на дыхательные пути. Также если ребенок с раннего возраста проживает в загрязненной аллергенами среде.
  • Климатические условия. При влажном воздухе поллиноз проявляется реже и в менее интенсивной форме.
  • Географические факторы. Чем больше в регионе растений-аллергенов – тем больше шанс получить заболевание.
  • Наследственная предрасположенность. Доказано, что если оба родителя страдают от данного типа аллергии, то с вероятностью в 50% ребенок также будет иметь данное заболевание. если один родитель, то вероятность снижается до 25%, а если родители здоровы, то шансы опускаются до 10%.
  • Условия жизни. Неправильное питание, преобладание продуктов аллергенов в рационе, а также частые вирусные заболевания также повышают шанс получить поллиноз в анамнез. У детей эти факторы делают развитие аллергии высоковероятным.

Как отличить поллиноз от ОРВИ смотрите на фото

Классификация

Не существует официальной классификации сенной лихорадки, признанной ученым советом. В клинической практике заболевание обычно делят в зависимости от тяжести патологии и зоны воспаления. Течение и степень выраженности симптомов заболевания — легкая, умеренная и тяжелая. Расположение отличает: • Аллергические заболевания глаз.

Воспалительная реакция, сопровождающаяся покраснением и отеком конъюнктивы (аллергический конъюнктивит), краев век (аллергический блефарит), роговицы (аллергический кератит).
• Респираторные аллергии.
Включает повреждение частей дыхательной системы — риносинусит, аденоидит, ларингит, средний отит.
• Аллергические дерматозы.
Они свидетельствуют об изменениях кожи, образовании атопического дерматита и крапивницы.
• Комбинированные патологии.
Они часто встречаются, состоят из двух или более типов сенной лихорадки.

Симптомы

Клиническая картина сенной лихорадки зависит от зоны оседания пыльцы и степени активации иммунных сил организма. Таким образом, при воспалении слизистой оболочки полости носа у ребенка отмечается сильный зуд, ощущение щекотки. Есть пароксизмальные чихания, которые сочетаются со слизистыми выделениями из носа. В то же время ткани гиперемированы, отечны, из-за чего отмечается затруднение дыхания. При прогрессировании поллиноза у детей воспалительный процесс распространяется на пазухи, слуховые трубы и гортань. При воспалении глаз наблюдается покраснение конъюнктивы, сухость тканей, что приводит к разрыву. Ребенок жалуется на ощущение «песка» в глазах, грубость, неспособность смотреть на яркий свет. В некоторых случаях присоединяется вторичная инфекция, симптомы дополняются болевыми ощущениями, гнойными выделениями из полости конъюнктивы, крайне редко — повышением температуры тела. Сердечно-сосудистые изменения, вызванные поллинозом, не исключаются; они характеризуются увеличением частоты сердечных сокращений, изменением артериального давления и приглушенными звуками сердца. Эти нарушения носят временный характер и не требуют дополнительной терапии, когда основное заболевание перестает проходить самостоятельно. Возможны изменения нервной системы, включая периодические жгучие головные боли, нарушения сна, слабость и головокружение. Эти симптомы являются следствием недостатка кислорода из-за отека слизистой оболочки носа. Сенная катастрофа может сопровождаться признаками нарушения пищеварительного тракта, если пыльца попадает в пищеварительный тракт с пищей. В этом случае клиническая картина дополняет тошноту, диарею. Нарушение обоняния. Понос (диарея). Потеря обоняния. Тошнота.

Возможные осложнения

Наиболее тяжелыми и распространенными осложнениями поллиноза у детей считаются стенозирующий ларинготрахеит, аллергический бронхит и бронхиальная астма — они встречаются у 22,8-48,4% детей, страдающих сенной лихорадкой. Все эти заболевания сопровождаются нарушением проходимости дыхательных путей и, соответственно, тканевой гипоксией. Крайняя степень бронхиальной астмы — астматический статус — является показанием для госпитализации ребенка в отделении интенсивной терапии. Чаще всего результатом лечения аллергии на пыльцу является отек Квинке и рецидивирующая крапивница.

Аллергический ринит по МКБ 10

МКБ представляет собой перечень всех известных заболеваний. За каждым диагнозом закреплён уникальный буквенно-цифровой код. Для простого обывателя эти коды никакой смысловой нагрузки не несут.

Однако, данная классификация используется в здравоохранении каждой страны мира и чётко структурирует абсолютно все диагнозы, существующие на сегодняшний день. Она пересматривается и обновляется каждые десять лет. Судя по числу 10 в названии, нетрудно догадаться, что МКБ пересматривалась уже десять раз.

Аллергические риниты относят к категории «Другие заболевания верхних дыхательных путей». Значение кода по МКБ 10 этой болезни — J30.

В свою очередь, поллиноз подразделяется на более узкие разновидности болезни, каждая из которой имеет свой код. Ниже представлена выдержка из этого документа — напротив каждого диагноза — его код по МКБ 10:

  • J30.0 — вазомоторный ринит;
  • J30.1 — аллергический насморк, спровоцированный пыльцой цветущих растений;
  • J30.2 — иные сезонные аллергические риниты;
  • J30.3 — другие аллергические риниты;
  • J30.4 — поллиноз, невыясненного происхождения (то есть после всех результатов исследования, причину болезни найти не удалось).

Диагностика

Обследование состоит из двух основных этапов: первый — предварительный диагноз, второй — выявление причинно-значимого аллергена. Ребенок осмотрен педиатром, детским офтальмологом, дерматологом и отоларингологом. Все обследования проводятся под наблюдением детского аллерголога-иммунолога. Сроки выполнения манипуляций и получения результатов варьируются в течение 3-14 дней. • Консультативный прием.

Во время консультации указываются признаки аллергии и продолжительность симптомов. Вы можете заподозрить сенную лихорадку у ребенка, если есть положительный аллергический анамнез (патология у одного из ближайших родственников), симптомы заболевания развиваются во время цветения растений и исчезают зимой или поздней осенью.
• Аллергологические тесты.
Забор крови включен для изучения специфических антител IgE и панелей аллергенов, проведения общего анализа и подсчета эозинофилов. Наиболее информативными являются аллергены кожи с наиболее распространенными причинными аллергенами. Для диагностики поллиноза у детей используется пыльца деревьев, злаков, сорняков, цветов и культурных растений. По результатам обследования проводится дифференциальная диагностика поллиноза при острых респираторных вирусных инфекциях, бактериальном конъюнктивите, хроническом рините и других типах аллергических реакций. Результатом является объективно диагностированная и правильно подобранная терапия с учетом тяжести заболевания и возраста ребенка.

Как пережить опасный период во время беременности

Поллиноз при беременности опасен в первую очередь своими осложнениями. при этом стоит учитывать, что у беременных женщин иммунная система более слабая, а также перестраивается гормональный фон, присутствует дефицит определенных веществ, что позволяет симптоматике проявляться более интенсивно.

Чтобы не допустить развитие осложнений, необходимо сразу обращаться к врачу на предмет лечения аллергии. Также необходимо снизить пищевую нагрузку продуктами-аллергенами, даже если на них реакции нет.

Они только перегружают иммунитет, заставляя реагировать организм на раздражитель более интенсивно. Также следует соблюдать рекомендации, описанные выше. Заниматься самолечением в таком состоянии строго воспрещено.

Лечение

Чтобы уменьшить тяжесть симптомов, следует исключить контакт с цветущим растением. В современной педиатрии и аллергологии рекомендуется трехэтапное лечение сенной лихорадки: острая терапия, противорецидивное лечение, аллерген-специфическая иммунотерапия: На первом этапе назначают антигистаминные препараты, которые блокируют Н2-гистаминовые рецепторы и предотвращают дальнейшее развитие воспаления. Системные препараты нового поколения предпочтительнее, они оказывают меньшее успокаивающее действие. Также можно использовать симпатомиметики (для уменьшения отека тканей); эндоказические глюкокортикостероиды (для быстрого устранения симптомов аллергии на пыльцу при тяжелых симптомах заболевания); агонисты бета-2 (для уменьшения прогрессирования бронхиальной астмы на ранних стадиях). • Поддерживающий уход.

Выбран антигистаминный препарат с выраженным противоаллергическим эффектом, установлены сроки поступления, совпадающие с периодом цветения растений, пыльца которых является причиной патологии у ребенка. Некоторые эксперты рекомендуют периодически менять лекарства для другой группы антигистаминных препаратов того же поколения для более эффективной терапии. Наиболее эффективным методом борьбы с поллинозом является аллергенспецифическая иммунотерапия. Он включает пероральное или инъекционное введение небольших доз аллергена для постепенного снижения чувствительности организма к определенному антигену. Такое лечение сенной лихорадки проводится исключительно под наблюдением детского аллерголога с соблюдением всех правил приема препарата и увеличения его дозировки. АСИТ начинается, когда ребенку исполняется 5 лет.

Рекомендации

В период развития поллиноза рекомендуется осуществлять следующие меры:

  • Принимать глюконат кальция и антигистаминные препараты;
  • Принимать душ после каждого выхода на улицу, меняя при этом одежду;
  • Проводить ежедневно влажную уборку;
  • Закрывать в засушливую погоду окна и две, особенно в дневное время;
  • Проветривать комнату либо после дождя, либо в ночное время;
  • Отдых проводить вблизи водоемов в тех регионах, где присутствует минимальное количество аллергена.
  • Во время ремиссии укреплять иммунитет;
  • Проходить диагностику и лечение у аллерголога;

Можно применять по мере возможности барьерный способ защиты в виде специализированных фильтров для носа, называемых также респираторами-невидимками.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×