Эндокринное бесплодие у женщин лечение и грамотная диагностика

Бесплодие эндокринное

Эндокринное бесплодие (ЭБ) занимает почти 40% в структуре бесплодного брака.

Несмотря на большое разнообразие клинических и лабораторных проявлений его, существует единый признак для всех форм — ановуляция.

Ановуляция возникает при нарушении связей в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники».

• Стоимость первичной консультации — 2 700
• Стоимость консультации с УЗИ — 4 200

Записаться на прием

Симптомы эндокринного бесплодия

О наличии патологии свидетельствует 2 признака – нарушения менструального цикла и невозможность забеременеть. Задержки не всегда одинаковые по времени и в будущем цикл может полностью остановиться. Между менструациями часто появляются болевые спазмы с образованием мажущих кровянистых выделений. В редких случаях менструации прекращаются, а вместо них происходит маточное кровотечение. Дополнительно появляются следующие симптомы:

• Значительное увеличение количества пролактина и появление выделений из сосков, а также увеличение в размерах молочных желез.
• Острая боль внизу живота и в поясничном отделе.
• Во время ПМС появляются сильнейшие боли, и увеличивается температура тела.
• Нарушается метаболизм андрогенов, что приводит к появлению акне и облысению.
• Резко меняется вес тела (увеличивается или снижается).

Причины эндокринного бесплодия

Дисфункция гипофиза или гипоталамуса – образуется после повреждений грудной клетки или головного мозга и приводит к значительному увеличению пролактина. Это снижает количество ФСГ и ЛГ, что ухудшает работу яичников.

Нарушение метаболизма андрогенов – усиленная выработка тестостерона проводится в надпочечниках или яичниках. Нередко патология появляется на фоне поликистозных яичников. Дисбаланс мужских гормонов приводит к бесплодию.

Низкий уровень эстрогенов – падение эстрадиола, прогестерона и пролактина приводит к нарушениям при креплении плодного яйца к матке и ухудшает работу маточных труб.

Низкий или высокий вес – для нормального функционирования гормональной системы нужно поддерживать оптимальное количество жировой ткани и не допускать ожирения или дистрофии. Это приводит к нарушению функции яичников и снижению уровня гормонов, что становится причиной бесплодия.

Синдром резистентных яичников – это ухудшение связи между яичниками и гипофизом, что снижает чувствительность к ФСГ и ЛГ. Часто патология появляется после повреждения яичников из-за стресса, медикаментов, травм, недостаточного питания.

Истощение яичников – менопауза у женщин в возрасте 35-40 лет приводит к полному бесплодию из-за снижения выработки гормонов.

Формы эндокринного бесплодия

Выделяют несколько форм при ановуляторном бесплодии у женщин в зависимости от причины и клинических проявлений:

• недостаточность яичников;
• гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
• гиперпролактинемия;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) центрального генеза;
• СПКЯ надпочечникового генеза;
• СПКЯ яичникового генеза;
• гипотиреоз.

Диагностика эндокринного бесплодия

Правильная диагностика ЭБ возможна только после определения концентрации гормонов в плазме крови. На 5-7-й день менструального цикла (естественного или стимулированного) или на фоне аменореи изучают концентрации в крови гормонов — лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, тиреотропного (ТТГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона свободного, дигидротестостерона, 17-оксипрогестерона, дигидроэпиандростендиона, андростендиона, кортизола, свободного тироксина. Однократное исследование гормонов позволяет выявить лишь синдром резистентных яичников (синдром преждевременного истощения яичников). Для уточнения форм ЭБ проводят диагностические пробы (прогестероновую, дексаметазоновую, с гонадолиберином и др).

Наши врачи

Лечение эндокринного бесплодия

Принципом лечения эндокринного женского бесплодия является обеспечение овуляции. Соответственно выявленной форме проводится лечение препаратами, снижающими уровень пролактина, андрогенов; компенсирующими инсулинорезистентность и гипотиреоз. Вслед за чем переходят к стимуляции овуляции и суперовуляции.

Схемы стимуляции принципиально одинаковые и при ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологиях). Индукция овуляция проводится под тщательным ультразвуковым и гормональным мониторингом фолликулогенеза.

При правильном определении причин ановуляторных нарушений и выборе соответствующего лечения с использованием современных индукторов овуляции можно добиться высокой эффективности реабилитации репродуктивной функции у женщин, страдающих эндокринным бесплодием.

Прогноз эндокринного бесплодия

Чтобы сделать точный прогноз и установить диагноз, требуется комплексная консультация эндокринолога и гинеколога. Более чем в 70% случаев можно избавиться от заболевания без хирургического вмешательства. При восстановлении овуляции и отсутствии тяжелых травм беременность наступает уже в течение 7-8 циклов употребления гормональных препаратов. Если беременность наступила, то проводится госпитализация для тщательного контроля (часто происходят нарушения координации и слабость родовой деятельности). При нарушениях в работе гипофиза и гипоталамуса и значительного снижения ЛГ и ФСГ достичь результатов исключительно при помощи гормональной терапии намного сложнее.

Профилактика

Приступить к профилактике эндокринного бесплодия нужно с ранних лет. В детском возрасте привести к развитию патологии могут следующие заболевания:

• Токсоплазма.
• Инфекции.
• Хронический тонзиллит.
• Грипп.
• Ревматизм.

Часто болезнь развивается на фоне дисбаланса в гормональной системе, который вызван сильнейшими стрессами и эмоциональными переживаниями. Поэтому физическому и эмоциональному воспитанию нужно уделять важное внимание.

В подростковом и взрослом возрасте бесплодие появляется по следующим причинам:

• Изнасилования и сексуальные травмы.
• Осложнения во время родов.
• Аборт.
• Воспалительные процессы в половой системе.
• Интоксикации.

Ведение здорового образа жизни, исключение физических и психологических травм, а также регулярное посещение гинеколога и эндокринолога позволят предупредить развитие патологии на раннем этапе и провести консервативное лечение.

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ в Москве располагает широким спектром лабораторной и инструментальной диагностики эндокринного и других видов бесплодия, квалифицированные врачи-гинекологи всегда готовы прийти на помощь в лечении.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Эндокринное бесплодие

Эндокринное бесплодие становится главной причиной женского бесплодия у 30-40% женщин. Основной признак эндокринного бесплодия – нерегулярная овуляция или ее полное отсутствие. Женское бесплодие может быть обусловлено ановуляцией, при которой происходит сбой в процессе созревания яйцеклетки и способности её выхода из фолликулы.

• Расстройства
• Диагностика гормонального бесплодия
• Дополнительные обследования
• Лечение гормонального бесплодия
• Вспомогательные методы репродуктивных технологий при гормональном бесплодии

• Записаться на диагностику

Понятие «эндокринное бесплодие» у женщин — собирательный термин, куда входят самые разные нарушения.

Независимо от причин, их вызывающих, в основе лежит нарушение функции яичников, что ведет к стойкому отсутствию овуляции или ее нерегулярности. Причинами ановуляции являются эндокринные заболевания, напрямую связанные с патологией головного мозга, щитовидной железы и надпочечников. Эндокринные расстройства могут затронуть и репродуктивную систему женщины, вызывая, так называемое, гормональное бесплодие.

Расстройства

К числу таких расстройств относят:

• Гипоталамо-гипофизарную дисфункцию. Гипоталамус и гипофиз отвечают за регуляцию менструального цикла. Сбой в работе этих отделов мозга приводит к нарушениям выработки гормонов. В частности, наблюдается повышение уровня пролактина.
• Гиперандрогения. В этом случае в организме женщины количество мужских половых гормонов выше нормы.
• Неправильную работу щитовидной железы.
• Раннюю менопаузу (истощение яичников).
• Синдром резистентных яичников. Яичники перестают отвечать на действие гормонов, стимулирующих своевременное созревание яйцеклетки.
• Синдром поликистозных яичников. Яичники вырабатывают слишком много мужских гормонов, что приводит к невозможности овуляции и образованию кист.

Диагностика гормонального бесплодия

Тесты функциональной диагностики используются в медицине для определения гормональной активности яичников. С их помощью выявляют и наличие овуляции. Лечащий врач может назначить расчёт графика базальной температуры, УЗИ-мониторинг и тест на овуляцию. Чтобы определить, имеются ли у женщины проблемы с овуляцией, составляют график базальной температуры. Сегодня это самый простой и дешёвый способ, отражающий выработку яичниками прогестерона, который должен подготовить слизистую оболочку матки для дальнейшего развития яйцеклетки. Чтобы составить точный линейный график базальной температуры, пациентка, сразу после пробуждения, измеряет температуру в прямой кишке в одно и то же время. Полученные данные записываются ежедневно. Если график составлен правильно, анализируя его информацию, можно определить начало овуляции (первая фаза менструального цикла с падением температуры на 0,2/0,3 гр.С).

Температура во второй фазе цикла должна иметь разницу с первой на 0,5/0,6 гр.С. Длительность второй фазы графика составляет не менее 12-14 дней. Если овуляция отсутствует, то график получится однофазным. Однако и двухфазный график базальной температуры не даёт 100% гарантию того, что овуляция была. Впрочем, то же самое можно сказать и об отрицательном результате однофазного графика. На базальную температуру большое влияние оказывают сторонние факторы: элементарная усталость, простуда и т.п. График покажет, была ли овуляция или нет. Но, эти результаты будут уже прошедшими.

Подтвердить овуляцию может уровень прогестерона в крови, который определяется в 28-и дневном менструальном цикле с 19-ого по 23-й день. При нормальной овуляции максимальный уровень прогестерона придётся на седьмой день после овуляции. Обычно врачом назначается несколько анализов крови на прогестерон в течение одного менструального цикла. Только повышение содержание прогестерона точно скажет, была ли овуляция или нет.

Существуют и более точные методы определения наличия овуляции.

• тест на овуляцию – назначается анализ мочи на наличие лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• ультразвуковой мониторинг – УЗИ помогает определить состояние доминантного фолликула и возможность его разрыва (овуляции);
• биопсия эндометрия (подробнее читайте здесь).

Процедура занимает около 10 минут и проводится в обычном кабинете гинеколога. Изменения эндометрия происходят в ответ на выработку прогестерона. Поэтому их наличие говорит о начале овуляции. Ткань на анализ берётся из матки перед началом менструального цикла. Она обрабатывается специальным образом и исследуется под микроскопом.

Экспертное мнение врача

Ибинаева Инга Сулеймановна

Дополнительные обследования

Для выявления причин эндокринного бесплодия у женщин назначаются дополнительные обследования, включающие:

• Измерение уровня гормонов: ЛГ, пролактина, тестостерона, ФСГ, щитовидной железы. Анализ назначается на 5/7 дни менструального цикла.
• Определение уровня прогестерона. С помощью этого обследования определяют функциональные способности жёлтого тела. Анализ назначается на 19/23 день менструального цикла.
• Обследование функции коры надпочечников. Исследуется уровень дегидроэпиандростерон-сульфата.

Однократное определение количества гормонов в крови иногда даёт неполную информацию. Поэтому, если обнаруживаются какие-либо отклонения, то назначаются повторные анализы.

Врачи для диагностики гормональных нарушений в репродуктивной системе назначают гормональные пробы. Их суть заключается в том, что пациентка принимает определённые гормональные препараты и по реакции собственных гормонов можно судить о состоянии репродуктивной системы. Для анализа берётся кровь и оценивается уровень выработки гормонов организмом.

Лечение гормонального бесплодия

Лечение гормонального (эндокринного) бесплодия на первом этапе должно нормализовать работу эндокринной системы. Например, проводится корректировка функции надпочечников, щитовидной железы, лечение сахарного диабета и др. Второй этап лечения направлен на стимулирование созревания фолликула и стимулирование овуляции. Терапия проводится лекарственными препаратами.

Овуляция стимулируется кломифенцитратом (лекарственные препараты кломид и клостилбегит). Клостилбегит подходит большинству пациенток. К тому же он не только эффективный, но и недорогой. Кломифенцитрат воздействует на гипофиз и вызывает увеличение количества гормона ФСГ. У 10% пациенток после лечения этим препаратом наступает беременность двумя плодами. Три и более плода встречается крайне редко. Лечение кломифенцитратом не всегда приводит к овуляции. Когда не удаётся забеременеть в течение трех циклов овуляции, то назначается другой препарат – гонадотропин. Он может применяться самостоятельно или в сочетании с другими лекарствами.

Типы гонадотропина могут быть разные:

• человеческий менопаузный (меногон и менопур);
• рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (гонал-Ф и пурегон);
• хорионический гонадотропин человека (хорагон и прегнил).

Лечение гонадотропином более дорогое по сравнению с кломифенцитратом. К тому же имеется опасность возникновения побочных эффектов. Многоплодная беременность при использовании этого препарата также более вероятна.

Вспомогательные методы репродуктивных технологий при гормональном бесплодии

При эндокринном бесплодии около 80% всех пациенток, обратившихся к врачу и принимающих стимулирующие препараты, отмечают наступление овуляции. Из них более 50% беременеет за первые полгода терапии.

Но всегда имеется некоторое количество женщин, которым стимулирующая терапия и хирургическое лечение не дали положительного результата. В таких случаях специалисты рекомендуют обратиться к помощи экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Оно стимулирует суперовуляцию и приводит к созреванию большого числа фолликулов. ЭКО помогло многим женщинам, для которых бесплодие эндокринного генеза стало препятствием для зачатия.

Эндокринное бесплодие у женщин лечение и грамотная диагностика

Известно, что 10—15% всех браков бесплодны (Cook). При этом причина бесплодия остается невыясненной в 10—30% случаев [Mettler et al., Milne], несмотря на совершенствование диагностических методов. Эндокринное бесплодие составляет больше половины всех его форм [Keller].

В течение последних 8—10 лет значительно повысилась эффективность лечения эндокринного бесплодия. Это связано не только с внедрением в клиническую практику прямых стимуляторов овуляции, но и с разработкой принципиально нового системного подхода к дифференциальной диагностике ано-вуляции и аменореи, обусловливающих эндокринное бесплодие, а также с развитием функционального направления в репродуктивной эндокринологии благодаря использованию проб с прогестероном, эстрогенами, кломифеном, гонадотропинами и рилизинг-гормоном.
Общепринято рассматривать бесплодие не как отдельную нозологическую форму заболевания, а как симптом, который может быть обусловлен различными болезнями как женщины, так и мужчины [Jewelewicz, Newton].

В последнее время появились работы, указывающие на роль гиперпролактинемии в генезе эндокринного бесплодия. По литературным данным, при эндокринном бесплодии может изменяться уровень выделения гонадотропинов [Zarro, Gigon], нарушаться ритм их выделения [Strott et al.], повышаться уровень пролактина [Bonnet], снижаться секреция эстрадиола и прогестерона. Однако частота указанных нарушений в генезе эндокринного бесплодия остается недостаточно изученной. Исследования в области репродуктивной эндокринологии создали научные предпосылки для разработки и внедрения в клиническую практику новых радиоиммунных методов определения ФСГ, пролактина, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, гидрокортизона, тестостерона и других гормонов в плазме, а также выделения и синтеза новых белковых и стероидных гормонов, их аналогов и антагонистов для клинического применения.

Успехи в области биохимии расширили наши представления о центральных путях регуляции менструального цикла, раскрыли интимные механизмы взаимодействия между гонадотропинами и яичниковыми стероидами на клеточном уровне, выяснили характер ингибирующего действия яичниковых гормонов на Gn-RH через активацию энзимных систем [Kuhl, Taubert], а также способствовали получению высокоэффективных препаратов, стимулирующих овуляцию,— пергонала, кломифена и синтетического ЛГ-РГ.

Диагностика бесплодия нередко представляет большие трудности. Анализ литературы показывает, что по мере углубления фундаментальных исследований в области изучения репродуктивной эндокринологии совершенствовались и расширялись методические подходы к диагностике бесплодия. Наряду с этим до последнего времени отсутствовала единая методика обследования супругов, страдающих бесплодием, так как одни авторы [Marschall, Сох] создавали классификации различных причин бесплодия на основании разных клинических форм нарушения менструального цикла, другие [Behrman, Kjstner] придавали ведущее значение уровню поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а третьи [Jewelewicz] при классификации бесплодия предлагали различать гонадный и экстрагонадный характер поражения.

Обследование нужно начинать не только с исключения мужского и механического фактора бесплодия [Cook], но и с выявления генетических расстройств, иммунологической несовместимости, шеечного фактора, гиперпролактинемии и др. При этом последовательность проведения различных исследований нередко, согласно разным классификациям, носит диаметрально противоположный характер. Так, при бесплодии и аменорее первое обследование, согласно классификации Jewelewicz, следует начинать с генетических исследований и исключения экстрагонадного фактора, по Gilson и Кnab — с определении полового хроматина, по Lunenfeld — с определения уровня пролактина, а по данным других авторов [Nakano et al.] с проведения пробы с прогестероном или определения ФСГ.

В определении критериев фертильной способности спермы и методах исследования проходимости маточных труб до сих пор остается много неясного. Одни авторы [Pincer] рекомендуют гистеросальпингографню, другие [Behrman, Kistner, Maathuis et al.]—лапароскопию с гидротуба-цией, a Taylor и Cook считают, что только применение двух указанных методов позволяет выяснить наличие проходимости труб. Такой различный подход к определению бесплодия объясняется множеством причин бесплодного брака.

Для установления диагноза бесплодия требуется много времени (5—6 мес по Newton). На основании данных анамнеза и осмотра ставится предполагаемый диагноз, который затем с учетом результатов специальных методов исследования или отвергается, или подтверждается и становится окончательным.

В анамнезе больных с бесплодием нужно отразить следующие моменты.
1. Время наступления менархе и характер менструальной функции (с указанием интенсивности, продолжительности, регулярности, болезненности).
2. Нарушение функций (щитовидная железа, кора надпочечника, поджелудочная железа) эндокринных желез и различные соматические экстрагенитальные заболевания.
3. Исход и характер осложнений предыдущих беременностей.

4. Наличие аппендэктомии или других оперативных вмешательств.
5. Данные об эндометриозе, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях гениталий.
6. Применение контрацептивных средств (их характер и продолжительность употребления).

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на рост больной (особенно ниже 150 см), внешний вид, наличие ожирения с описанием его характера, явления гирсутизма, степень развития вторичных половых признаков, состояние молочных желез и характер оволосения. Всем больным проводятся рентгеноскопия грудной клетки, клинический анализ крови (включая сахар) и мочи, а также определение 17-КС мочи и анализ содержимого влагалища на степень чистоты, трихомонады, гонококк и микоплазмы.

При специальном бимануальном влагалищном исследовании определяются форма и длина влагалища, состояние шейки матки (эндоцервицит, эрозия и разрывы), размеры, консистенция и положение матки, состояние придатков и параметриев, выраженность спаечного процесса в малом тазу.

При наличии кольпита, эндоцервицита, эрозии шейки матки и обострения воспаления придатков матки показано соответствующее лечение.
На основании данных обследования можно предположить возможную причину бесплодия. В дальнейшем диагноз уточняется.

Эндокринное бесплодие у женщин: лечение и грамотная диагностика

У многих женщин, планирующих беременность, обнаруживается эндокринное бесплодие. Подобная патология характеризуется различными нарушениями, итогом которых становится отсутствие нормальной овуляции. Гормональное расстройство репродуктивной функции лечится только после комплексного обследования, а также дифференциальной диагностики. Очень важно выявить первопричину гормонального расстройства. К сожалению, не все формы болезни можно вылечить. Однако даже в случае отсутствия терапевтического эффекта от лечения, всегда помогут вспомогательные репродуктивные методики.

Эндокринное бесплодие диагностируется очень часто. По мнению многих специалистов, эта форма бесплодия является самой распространенной.

Симптомы эндокринного бесплодия

О наличии патологии свидетельствует 2 признака – нарушения менструального цикла и невозможность забеременеть. Задержки не всегда одинаковые по времени и в будущем цикл может полностью остановиться. Между менструациями часто появляются болевые спазмы с образованием мажущих кровянистых выделений. В редких случаях менструации прекращаются, а вместо них происходит маточное кровотечение. Дополнительно появляются следующие симптомы:

• Значительное увеличение количества пролактина и появление выделений из сосков, а также увеличение в размерах молочных желез.
• Острая боль внизу живота и в поясничном отделе.
• Во время ПМС появляются сильнейшие боли, и увеличивается температура тела.
• Нарушается метаболизм андрогенов, что приводит к появлению акне и облысению.
• Резко меняется вес тела (увеличивается или снижается).

Кто в зоне риска

Биологические факторы риска:

• возраст от 25 лет;
• наличие кист и опухолей в половых органах;
• раннее наступление или задержка первой менструации;
• регулярные сбои в менструальном цикле;
• искусственное прерывание первой беременности;
• плохая наследственность;
• неправильный прием комбинированных оральных контрацептивов;
• сопутствующие эндокринные нарушения;
• урогенитальные болезни в анамнезе.

Социальные факторы риска:

• вредная рабочая среда;
• наличие промышленных организаций в населенном пункте;
• вредные привычки;
• сочетание работы и учебы (параллельно с браком);
• бесконтрольные половые связи.

Причины эндокринного бесплодия

Дисфункция гипофиза или гипоталамуса – образуется после повреждений грудной клетки или головного мозга и приводит к значительному увеличению пролактина. Это снижает количество ФСГ и ЛГ, что ухудшает работу яичников.

Нарушение метаболизма андрогенов – усиленная выработка тестостерона проводится в надпочечниках или яичниках. Нередко патология появляется на фоне поликистозных яичников. Дисбаланс мужских гормонов приводит к бесплодию.

Низкий уровень эстрогенов – падение эстрадиола, прогестерона и пролактина приводит к нарушениям при креплении плодного яйца к матке и ухудшает работу маточных труб.

Низкий или высокий вес – для нормального функционирования гормональной системы нужно поддерживать оптимальное количество жировой ткани и не допускать ожирения или дистрофии. Это приводит к нарушению функции яичников и снижению уровня гормонов, что становится причиной бесплодия.

Синдром резистентных яичников – это ухудшение связи между яичниками и гипофизом, что снижает чувствительность к ФСГ и ЛГ. Часто патология появляется после повреждения яичников из-за стресса, медикаментов, травм, недостаточного питания.

Истощение яичников – менопауза у женщин в возрасте 35-40 лет приводит к полному бесплодию из-за снижения выработки гормонов.

Гиперандрогения

Данное состояние характеризуется повышением количества мужских половых гормонов у женщины. При этом наблюдается излишняя растительность на лице, руках, изменения голоса, а также ожирение по мужскому типу.

Для выявления данной патологии обязательным является оценка уровня ДГЭАС в крови. Это надпочечниковый андроген. Увеличение его уровня свидетельствует о врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Также обязательным является определение уровня тестостерона у женщины. Высокие уровни данного гормона могут свидетельствовать о возникновении опухолей надпочечников, либо яичников. Для диагностики данных состояний необходимо в обязательном порядке проводить УЗИ яичников. Также могут быть выполнены пробы с дексаметазоном, либо тетракозактидом. Для диагностики патологических образований надпочечников выполняется контрастная компьютерная томография. При неэффективности вышеперечисленных исследований может выполняться биопсия данных органов.

В случае наличия явных клинических признаков гиперандрогении, при нормальном или сниженном уровне тестостерона и ДГЭАС, необходимо исследовать состояния глобулинов крови, которые связывают половые гормоны. Если их количество снижено, это может быть признаком поражения печени. Поэтому дальнейший диагностический поиск будет направлен на выявление патологии данного органа.

Приводить к пониженному содержанию глобулинов может также патология Иценко-Кушинга и гипотиреоз. Однако диагностика данных состояний не требует таких сложных исследований и, как правило, проводится много раньше оценки уровня глобулинов.

Формы эндокринного бесплодия

Выделяют несколько форм при ановуляторном бесплодии у женщин в зависимости от причины и клинических проявлений:

• недостаточность яичников;
• гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
• гиперпролактинемия;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) центрального генеза;
• СПКЯ надпочечникового генеза;
• СПКЯ яичникового генеза;
• гипотиреоз.

Диагностика эндокринного бесплодия

Правильная диагностика ЭБ возможна только после определения концентрации гормонов в плазме крови. На 5-7-й день менструального цикла (естественного или стимулированного) или на фоне аменореи изучают концентрации в крови гормонов — лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, тиреотропного (ТТГ), эстрадиола, прогестерона, тестостерона свободного, дигидротестостерона, 17-оксипрогестерона, дигидроэпиандростендиона, андростендиона, кортизола, свободного тироксина. Однократное исследование гормонов позволяет выявить лишь синдром резистентных яичников (синдром преждевременного истощения яичников). Для уточнения форм ЭБ проводят диагностические пробы (прогестероновую, дексаметазоновую, с гонадолиберином и др).

Лечение эндокринного бесплодия

Принципом лечения эндокринного женского бесплодия является обеспечение овуляции. Соответственно выявленной форме проводится лечение препаратами, снижающими уровень пролактина, андрогенов; компенсирующими инсулинорезистентность и гипотиреоз. Вслед за чем переходят к стимуляции овуляции и суперовуляции.

Схемы стимуляции принципиально одинаковые и при ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологиях). Индукция овуляция проводится под тщательным ультразвуковым и гормональным мониторингом фолликулогенеза.

При правильном определении причин ановуляторных нарушений и выборе соответствующего лечения с использованием современных индукторов овуляции можно добиться высокой эффективности реабилитации репродуктивной функции у женщин, страдающих эндокринным бесплодием.

Прогноз

Вероятность успешного лечения эндокринного бесплодия высока. Не менее восьми женщин из десяти успешно беременеют в первый год после проведенной терапии. Легче всего поддается коррекции нарушение работы яичников, гиперадрогения и гиперпролактинемия. Труднее избавиться от бесплодия, вызванного дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы.

Женщина, забеременевшая после лечения эндокринных форм бесплодия, нуждается в постоянном наблюдении. Изменение гормонального фона могут произойти в любой момент. Поэтому при угрозе прерывания беременности или высокой вероятности преждевременных родов пациентке требуется госпитализация с непрерывным мониторингом за работой эндокринного аппарата и самочувствием будущего ребенка. У пациенток с такими заболеваниями в анамнезе чаще возникает необходимость использования стимуляторов в силу слабой родовой деятельности.

Прогноз эндокринного бесплодия

Чтобы сделать точный прогноз и установить диагноз, требуется комплексная консультация эндокринолога и гинеколога. Более чем в 70% случаев можно избавиться от заболевания без хирургического вмешательства. При восстановлении овуляции и отсутствии тяжелых травм беременность наступает уже в течение 7-8 циклов употребления гормональных препаратов. Если беременность наступила, то проводится госпитализация для тщательного контроля (часто происходят нарушения координации и слабость родовой деятельности). При нарушениях в работе гипофиза и гипоталамуса и значительного снижения ЛГ и ФСГ достичь результатов исключительно при помощи гормональной терапии намного сложнее.

Профилактика

Приступить к профилактике эндокринного бесплодия нужно с ранних лет. В детском возрасте привести к развитию патологии могут следующие заболевания:

• Токсоплазма.
• Инфекции.
• Хронический тонзиллит.
• Грипп.
• Ревматизм.

Часто болезнь развивается на фоне дисбаланса в гормональной системе, который вызван сильнейшими стрессами и эмоциональными переживаниями. Поэтому физическому и эмоциональному воспитанию нужно уделять важное внимание.

В подростковом и взрослом возрасте бесплодие появляется по следующим причинам:

• Изнасилования и сексуальные травмы.
• Осложнения во время родов.
• Аборт.
• Воспалительные процессы в половой системе.
• Интоксикации.

Ведение здорового образа жизни, исключение физических и психологических травм, а также регулярное посещение гинеколога и эндокринолога позволят предупредить развитие патологии на раннем этапе и провести консервативное лечение.

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ в Москве располагает широким спектром лабораторной и инструментальной диагностики эндокринного и других видов бесплодия, квалифицированные врачи-гинекологи всегда готовы прийти на помощь в лечении.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 9.00—18.00
• Воскресенье: 9.00—17.00

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Тесты на овуляцию

Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции используют тесты функциональной диагностики: построение графика базальной температуры, мочевой тест на овуляцию и УЗИ-мониторинг созревания фолликула и овуляции. Построение графика базальной температуры является простым способом определить овуляцию. График базальной температуры обычно отражает выработку прогестерона – гормона, вырабатываемого яичниками после овуляции, который на протяжении 12-16 дней после овуляции подготавливает внутреннюю слизистую оболочку матки к имплантации и развитию оплодотворенной яйцеклетки.

Чтобы составить график базальной температуры, женщина должна измерять температуру в прямой кишке каждое утро в одно и то же время сразу после пробуждения и записывать показания ежедневно по датам.

Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер графика температуры в течение одного менструального цикла, с падением в день овуляции на 0,2-0,3оС и подъемом температуры во второй (лютеиновой) фазе цикла по сравнению с первой (фолликулиновой) на 0,5-0,6оС при длительности второй фазы не менее 12 — 14 дней.

При отсутствии овуляции график базальной температуры монофазный (без повышения температуры после овуляции). Однако наличие двухфазного характера не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции или выработки прогестерона, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Многие факторы, не связанные с репродуктивным циклом, такие как простуда или усталость, могут влиять на базальную температуру.

Подтверждением овуляции является уровень прогестерона, определяемый с 19-го по 23-ий день 28-дневного менструального цикла. В нормальном менструальном цикле пик уровня прогестерона приходится примерно на 7-ой день после овуляции. Повышение концентрации прогестерона в крови позволяет установить факт овуляции. Более точно диагностировать овуляцию можно с помощью следующих методов:

• Мочевой тест на овуляцию. Этот тест определяет увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче и помогает предсказать время овуляции.
• УЗИ-мониторинг. С помощью УЗИ врач определяет созревает ли в яичнике доминантный фолликул и происходит ли его разрыв (овуляция).
• Биопсия эндометрия позволяет определить овуляцию по изменениям эндометрия, происходящим в ответ на выработку прогестерона. Незадолго до начала менструации из матки берется небольшой кусочек эндометрия. Биопсию эндометрия обычно проводят за 1-3 дня до ожидаемой менструации, обычно на 26-ой день 28-дневного менструального цикла, когда изменения в эндометрии под воздействием прогестерона достигают своего максимума. Биопсию эндометрия можно также проводить на 12-13-ый день после пика уровня ЛГ. Состояние эндометрия является отражением функции яичников. При ановуляции обычно обнаруживают ту или иную степень гиперплазии эндометрия или полип эндометрия (разрастание эндометрия, при котором нарушается его структура, и появляются изменения в строении желез).

Эндокринное бесплодие

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Причины эндокринного бесплодия

В первую очередь, врачи «СМ-Клиника» выявляют причины эндокринного бесплодия. Патологию могут вызвать:

• заболевания гипофиза и гипоталамуса – чрезмерная выработка пролактина, гипоталамический синдром, снижение функции гипофиза из-за опухолей, травм и других причин;
• заболевания яичников – поликистоз, синдром истощённых и резистентных яичников, из-за чего в организме наблюдается дефицит нормальных яйцеклеток и фолликулов;
• заболевания желёз внутренней секреции – сахарный диабет, гормональные нарушения щитовидной железы, адрено-генитальный синдром, патологии надпочечников (болезни Аддисона и Кушинга);
• инфекционные, системные ревматологические и онкологические заболевания – туберкулёз, цирроз печени на фоне гепатита, гормон-секретирующие опухоли и т.д.;
• наследственные болезни – гермафродитизм, синдром Шершевского.

Также проблемой может стать избыточный или недостаточный вес. Процент жира в организме оказывает на яичники непосредственное влияние. Их дисфункция приводит к нарушению менструального цикла. Из-за этого в организме не созревают качественные яйцеклетки и, следовательно, не наступает беременность.

Симптомы

Основной симптом эндокринного бесплодия – это нерегулярный менструальный цикл. Встречается как полная амненорея (отсутствие месячных), так и большие задержки между менструациями (например, 4-5 месяцев). При этом в этот период могут наблюдаться незначительные кровянистые выделения. Некоторые женщины считают, что это месячные. Однако выделения имеют другую природу.

Также при нарушении овуляции могут наблюдаться следующие симптомы:

• боли в пояснице и нижней части живота;
• частые циститы;
• нехарактерные влагалищные выделения;
• выделение молока из груди (при высоком уровне пролактина);
• избыточный рост волос на теле, резкие скачки массы тела, угревые высыпания (при чрезмерной выработке андрогенов).

Врачи «СМ-Клиника» подробно расспросят вас о симптоматике, поскольку это важно для выяснения этиологии заболевания.

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72

Диагностика гормонального бесплодия

Для подтверждения диагноза эндокринное бесплодие врачами «СМ-Клиника» проводится комплексная диагностика. Она начинается с опроса женщины, в ходе которого выясняется, присутствуют ли в анамнезе гинекологические заболевания, перенесённые оперативные вмешательства, нарушения менструального цикла, удачная или неудачная беременности.

Комплексное диагностическое обследование в «СМ-Клиника» также включает:

• исследование метрических параметров тела. Рассчитывается индекс массы тела, оценивается развитие вторичных половых органов, характер волосяного покрова;
• гинекологический осмотр. Врач изучает строение влагалища и матки, оценивает состояние органов половой системы. На этом этапе можно заметить недоразвитие или поликистоз яичников, которые приводят к эндокринному бесплодию;
• УЗИ. Исследование проводится с применением современного аппарата, который позволяет выявлять даже незначительные патологии органов малого таза. Также выполняется ультразвуковой мониторинг процесса созревания фолликулов в яичниках;
• тесты на овуляцию. Используется измерение базальной температуры и мочевой тест. Определение наличия или отсутствия овуляции является важной частью диагностики эндокринного бесплодия;
• биопсию эндометрия. Соскоб выполняется при помощи современного оптического зонда – гистероскопа. Процедура проходит в амбулаторных условиях под местным или общим обезболиванием;
• эндокринологическое обследование. Пациентку консультирует эндокринолог, назначает анализы на пролактин, гормоны щитовидной железы, прогестерон, дегидроэпиандростерон-сульфат, эстрадиол, тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны. Это даёт возможность оценить общее состояние гормонального фона пациентки.

Использование комплексного подхода, применение современных диагностических методов и высокоточного оборудования позволяет врачам «СМ-Клиника» получать достоверные результаты. На их основании разрабатывается наиболее эффективная тактика лечения.

Лечение эндокринного бесплодия в «СМ-Клиника»

Пациентки «СМ-Клиника» получают комплексное лечение эндокринного бесплодия. Врачами используются наиболее эффективные, щадящие и безопасные методики. В каждом конкретном случае комплекс процедур подбирается индивидуально. Главное цель – это победить бесплодие и добиться долгожданной беременности.

Первый этап. Коррекция эндокринной системы. Тактика лечения будет зависеть от причин, вызвавших проблемы с овуляцией:

• при излишнем или недостаточном весе производится его корректировка при помощи физических упражнений, диеты и препаратов;
• при повышенном содержании пролактина назначается гормональная терапия или оперативное вмешательство, если его уровень возрос из-за новообразования в гипофизе;
• при синдроме поликистозных яичников используется консервативное лечение. Если оно неэффективно, то пациенткам проводят каутеризацию яичников. Процедура легко переносится и позволяет забеременеть в 80-90% случаев;
• при гиперадрогении выполняют медикаментозную коррекцию работы яичников и надпочечников.

Второй этап.Стимуляция овуляции. Процедура проводится в амбулатории «СМ-Клиника», она включает разработку индивидуального протокола, который будет учитывать возраст, состояние здоровья и другие факторы, его реализацию и ультразвуковой мониторинг созревания фолликулов.

Стимуляция овуляции не показывает эффективности при истощении яичников. В этом случае эндокринное бесплодие можно победить при помощи вспомогательных репродуктивных технологий – ЭКО. Процесс предполагает имплантацию эмбриона, полученного после оплодотворения донорской яйцеклетки в лаборатории.

В центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» любая женщина сможет пройти максимально эффективную терапию, которая поможет ей стать матерью. Наши врачи обладают большим опытом, являются участниками «Европейского общества Репродукции и Эмбриологии» и «Российской Ассоциации Репродукции человека», постоянно изучают и осваивают инновационные методики борьбы с бесплодием. Поэтому они успешно справляются даже со сложными случаями, отягощёнными спаечными процессами и сопутствующими патологиями. Пациентки получают индивидуальный подход на протяжении всего процесса: от первой консультации до появления долгожданного малыша на свет! Если у вас проблемы с зачатием, обратитесь в один из филиалов медицинского холдинга, которые расположены в разных районах Москвы. Список учреждений с адресами и телефонами указан на странице. Более детальную информацию можно получить в регистратуре или по телефону: +7 (495) 241-89-37.

Эндокринное бесплодие у женщин: причины и лечение

У многих женщин, планирующих беременность, обнаруживается эндокринное бесплодие. Подобная патология характеризуется различными нарушениями, итогом которых становится отсутствие нормальной овуляции. Гормональное расстройство репродуктивной функции лечится только после комплексного обследования, а также дифференциальной диагностики. Очень важно выявить первопричину гормонального расстройства. К сожалению, не все формы болезни можно вылечить. Однако даже в случае отсутствия терапевтического эффекта от лечения, всегда помогут вспомогательные репродуктивные методики.

Эндокринное бесплодие диагностируется очень часто. По мнению многих специалистов, эта форма бесплодия является самой распространенной.

Признаки эндокринного бесплодия

Главный симптом гормонального бесплодия – отсутствие беременности на фоне регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств на протяжении одного года. Убедиться в том, что проблема имеет именно гормональное происхождение, можно по нескольким дополнительным признакам:

1. Нестабильный менструальный цикл, обильные или, наоборот, мажущие выделения.
2. Выделение жидкости из молочных желез.
3. Изменение тела по мужскому типу.
4. Чрезмерное оволосение.
5. Снижение либидо.
6. Выраженные перепады настроения.
7. Возникновение угревой сыпи.

Иногда при гормональном бесплодии месячные циклы не нарушаются. Женщина живет обычной жизнью, совершенно не подозревая о присутствии расстройства. Выделения при этом являются всего лишь менструальноподобным кровотечением. Чаще всего эндокринное бесплодие обнаруживается у пациенток из следующего списка:

• Достигшие 25-летнего возраста.
• Злоупотребляющие гормональными препаратами.
• Принимающие алкоголь и наркотические средства.
• Имеющие в анамнезе опухоли половых желез.

Также бесплодие гормонального типа нередко диагностируют у женщин, которые занимаются профессиональными видами спорта, часто делают аборты, увлекаются приемом различных трав. В группу риска входят лица, рано начавшие жить половой жизнью.

Обязательно нужно посмотреть это видео. Врач к.м.н. подробно рассказывает об эндокринном бесплодии:

Методы диагностики

Определить причины патологии возможно только после проведения разных видов диагностики. Первый этап обследования – это сбор анамнеза, в ходе которого врач задает вопросы о самочувствии, особенностях месячного цикла, хронических заболеваниях, беременностях, перенесенных оперативных вмешательствах. Вся эта информация нужна для того, чтобы определиться с дальнейшими действиями, понять, какие обследования необходимо выполнить.

Также во время первого визита к врачу осуществляется гинекологический осмотр в кресле, позволяющий:

• осмотреть шейку матки;
• оценить расположение и размеры репродуктивных органов;
• взять мазок для проведения анализа на микрофлору.

В основе диагностики гормонального бесплодия лежат инструментальные и аппаратные методы, а также лабораторные анализы.

Обязательно проводится ультразвуковое сканирование, с помощью которого определяется состояние матки и придатков, оценивается овариальный запас. Также УЗИ показывает особенности функционального слоя (эндометрия) в главном репродуктивном женском органе – матке.

Затем наступает очередь сдачи крови для исследования на гормоны. Ультразвуковая диагностика позволяет определить, в какой именно день необходимо осуществлять сбор биоматериала. Кровь для анализа на гормоны сдают из вены. Чтобы выяснить, насколько хорошо яичники выполняют свои функции, и наступает ли овуляция, проводятся анализы на:

1. Гормоны щитовидной железы.
2. Эстрадиол.
3. Фолликулостимулирующий гормон.
4. Лютеотропин.
5. Прогестерон.
6. Тестостерон.
7. Пролактин.
8. ДГЭАС.

Дополнительные диагностические методики, позволяющие наиболее точно установить природу возникновения бесплодия:

• Магнитно-резонансная томография.
• Лапароскопия.
• Компьютерная томография.
• Рентгенография черепа.
• Биопсия функционального маточного слоя.

Формы и причины эндокринного бесплодия

Гормональное бесплодие провоцируется нарушениями деятельности нервной системы, иммунной, эндокринной, гипоталамо-гипофизарной. Беременность не может наступить вследствие отклонений в функционировании желез внутренней секреции. Не исключены комплексные расстройства. Дело в том, что сбои в работе одного органа неминуемо влекут за собой проблемы в деятельности другого. В результате возникают гормональные сбои.

Очень неблагоприятно, если нарушается работа гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей деятельность большинства эндокринных желез. Патологические изменения обычно возникают на фоне травм, либо формирования опухолей. Они сопутствуют повышению концентрации пролактина, вследствие чего происходит уменьшение выработки фоллитропина, стимулирующего рост граафовых пузырьков, и лютеинизирующего гормона, который способствует овуляции. Следствием всех этих процессов становится секреторное или эндокринное бесплодие.

Эндокринное бесплодие зачастую сопровождается либо нарушениями менструального цикла, либо аменореей.

Нарушение функций яичников

Когда половые железы перестают работать как нужно, у женщины развивается эндокринное бесплодие. При данном заболевании отмечается уменьшение производства эстрадиола, необходимого для нормальных процессов созревания яйцеклеток и для роста эндометриального маточного слоя. При климаксе такое состояние является естественным, поскольку у женщины в связи с возрастными изменениями происходит угасание репродуктивной функции.

Когда у пациентки в яичниках присутствуют фолликулы, но отсутствует реакция на выработку гормонов, то такие яичники называют резистентными. При истощенных яичниках овариальный запас уменьшается. Объясняется это перенесенными хирургическими операциями, а также различными заболеваниями.

Синдром поликистозных яичников

СПКЯ – это довольно частая причина гормонального бесплодия. При такой патологии строение половых желез изменяется, формируется плотная капсула. Кроме того, отмечается снижение чувствительности к инсулину. Многие женщины и не подозревают о наличии у себя этой болезни. В качестве симптомов можно рассматривать длинный менструальный цикл, чрезмерное оволосение тела, ожирение и др.

Избыток пролактина

Выработка пролактина увеличивается во время грудного вскармливания. Этот гормон считается природным контрацептивом, поскольку он подавляет активность половых желез при лактации. Но его избыточная концентрация, не связанная с послеродовым периодом, провоцирует развитие эндокринного бесплодия. Гиперпролактинемия вызывает прекращение ежемесячных кровотечений, овуляция не наступает.

Недостаточный или избыточный вес

Внезапное похудение или, наоборот, прибавка в весе, как правило, вызывают нарушения баланса в организме. Активность половых желез восстанавливается самостоятельно, если индекс массы тела соответствует норме. При недостатке жировой ткани или ее переизбытке снижается синтез половых гормонов. Однако нужно учитывать, что чрезмерно худым женщинам гораздо сложнее зачать, нежели страдающим ожирением. Это следует взять на заметку любительницам строгих диет.

Гиперандрогения

Андрогены являются мужскими гормонами. Но в небольших количествах они присутствуют и в женском организме, обеспечивая нормальный процесс полового созревания и поддерживая деятельность желез внутренней секреции. Если андрогенов становится слишком много, то подавляется выработка прогестерона и эстрадиола. Первичная форма болезни обычно возникает вследствие генетических отклонений. А приобретенная обусловлена формированием опухолей, которые приводят к повышенному производству андрогенов надпочечниками. Симптомы патологии – это отсутствие зачатия из-за ановуляторных циклов, изменения строения тела по мужскому типу.

Дисфункция щитовидной железы

Болезни щитовидки неминуемо приводят к патологиям в половой сфере и к гормональным сбоям. Чтобы ликвидировать дисбаланс необходимо установить, в какую сторону отклоняются показатели гормонов. В эндокринологии существует такое понятие, как гипертиреоз, характеризующийся избытком гормонов, и гипотиреоз, означающий недостаточную выработку этих веществ. Подобные нарушения отрицательно воздействуют на работу яичников, повышают секрецию пролактина. Результатом становится либо бесплодие, либо неспособность выносить ребенка.

Лечение эндокринного бесплодия

При гормональном бесплодии требуется запастись терпением, поскольку процесс лечения довольно длительный. Методы зависят от причин, вызвавших расстройство, а также от индивидуальных особенностей каждого конкретного случая. Гормональная стимуляция используется при сниженной активности половых желез. Если нет других проблем со здоровьем, то такой способ терапии дает положительные результаты.

Гормональное бесплодие не лечится быстро. Лечение может продлиться 6-8 месяцев.

Для уменьшения выработки мужских гормонов или пролактина (если причиной является их переизбыток) проводится заместительная терапия, оказывающая подавляющий эффект. Если эндокринное бесплодие спровоцировано опухолями или поликистозом яичников, то целесообразно назначение хирургической операции. Далее производится коррекция специальными лечебными и профилактическими средствами.

Дисбаланс гормонов, спровоцированный скачками веса, устраняется с помощью диетотерапии. Нормализация массы тела дает желанные результаты, поскольку равновесие в организме восстанавливается. К любому случаю с секреторным бесплодием требуется комплексный подход. И если лечебные меры не дают никакого эффекта, то единственным путем к материнству может стать использование вспомогательных репродуктивных методик. Процедура ЭКО в настоящее время довольно распространена и востребована.

Прогноз после лечения

Эндокринное бесплодие в большинстве случаев хорошо лечится. По статистике восьми женщинам из десяти удается забеременеть вскоре после проведенной терапии. Легче всего устраняются нарушения в функционировании яичников, гиперпролактинемия и отклонения, вызванные переизбытком андрогенов. Но если беременность не наступает вследствие гипоталамо-гипофизарных расстройств, то тут все намного сложнее.

При беременности, наступившей после терапии эндокринного бесплодия, необходим тщательный врачебный контроль. У таких пациенток гормональная система в любой момент может дать сбой. Поэтому если существует угроза прерывания, либо преждевременных родов, рекомендована госпитализация. Врачи должны постоянно наблюдать за состоянием организма будущей мамы и самочувствием плода. Во многих случаях после эндокринного бесплодия пациентки нуждаются в применении стимуляторов родовой деятельности.

Чтобы предотвратить секреторное бесплодие рекомендуется следить за здоровьем с детства. Родители должны с повышенным вниманием относиться к инфекционным и вирусным заболеваниям, своевременно принимать меры. Нужно учитывать, что к расстройству репродуктивной функции может привести даже обычная ангина в хронической форме.

Напоследок посмотрите еще одно короткое видео от опытного врача акушера-гинеколога о диагностике и лечении эндокринного бесплодия:

Напишите в комментариях, какие симптомы у вас наблюдаются? Почему вы считаете, что у вас именно эндокринное бесплодие? Задавайте вопросы, делитесь советами и опытом. Не забудьте поставить оценку статье. Спасибо за посещение. Будьте здоровы и беременны!