Detilubvi.ru

Мама и Я
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Гиповолемический шок неотложная помощь алгоритм и лечение

Особенности интенсивной терапии шока у детей

Шок — универсальный циркуляторно-метаболический синдром, который может развиваться при патологических состояниях любой этиологии, когда стрессовый фактор превышает компенсаторные возможности организма, обеспечивающие поддержание оазального гомеостаза. Развитие шока сопровождается выраженными гемодинамическими, дыхательными и метаболическими расстройствами, которые возникают сочетанно или порознь и отражают включение каскада компенсаторно-приспособительных реакции, необходимых для адаптации организма к стресс-воздействию, свою очередь стресс-воздействие может быть как экзогенным, так и эндогенным. Оно вызывает сходные реакции организма, то придает синдрому универсальность. Шок — понятие полиэтиологическое, но монопатогенетическое. Наибольшие отличия развитии синдрома наблюдаются в начале шока, когда этиологические факторы шока тесно связаны с патогенетическими. При дрессировании синдрома этиопатогенетические отличия сглаживаются и шок постепенно переходит в биологический процесс умирания.

Посколько развитие синдрома базируется на основных физиологических процессах, то возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка порождают ряд отличий как в патогенезе шока, так и в его клинических проявлениях. В первую очередь это касается сниженных (по сравнению со взрослыми) энергетических резервов организма ребенка и ограниченных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой дыхательной системы. Существенное значение имеют особенности нейровегетативной и гуморальной регуляции витальных функций, что придает «атипичность» клиническим проявлениям шока у детей, затрудняя его диагностику и прогноз.

В клинической практике используют этиопатогенетическую классификацию М. Вейля (1975):

  1. Гиповолемический шок:
    1. с потерей преимущественно глобулярного объема (кровотечение);
    2. с потерей преимущественно плазматического объема.
  2. Кардиогенный шок:
    1. обусловленный сократительной недостаточностью миокарда;
    2. аритмогенный шок (бради- и тахиаритмия).
  3. Инфекционно-токсический (или септический) шок.
  4. Анафилактический шок.
  5. Неврогенный шок.
  6. Шок, вызванный препятствием кровотоку.
  7. Шок, обусловленный острой эндокринной недостаточностью.

Учитывая серьезность физиологических нарушений, детей в состоянии шока следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии независимо от его этиологии и степени тяжести.

Особенности диагностики и интенсивной терапии шока, обусловленного сократительной недостаточностью миокарда

Этот вид шока можно определить как состояние, характеризующееся неспособностью сердца как насоса обеспечить перфузию, адекватную тканевым метаболическим процессам. Причинами развития такого состояния могут быть изменения объемно-миокардиального соотношения (например, при гиперволемии) либо нарушения метаболизма миокарда воспалительной, ишемическои или токсической этиологии. Сердечная недостаточность может быть первичной — при миокардите различной этиологии, структурных изменениях клапанного аппарата либо вторичной, или симптоматической, — при гриппе и других вирусных и бактериальных воздушно-капельных инфекциях, кишечных инфекциях, заболеваниях почек, системных аутоиммунных заболеваниях и т.д. Вторичная сердечная недостаточность в педиатрической клинике наблюдается гораздо чаще, чем первичная.

Основной патологический механизм сердечной недостаточности — энергетическое истощение миокардиоцитов, нарушения трансмембранных перемещений Na + , K + , Са 2+ , снижение сократительной активности миокардиальных белков, миофибрилл и всего миокарда. Далее увеличивается остаточный диастолический объем в желудочках, развиваются артериальная гипертензия в малом круге кровообращения и венозный застой — в большом. Все это сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.

На догоспитальном этапе наибольший практический интерес представляет острое развитие сердечной недостаточности с симптоматикой, определяемой как отек легких.

Отек легких у детей в возрасте до 1 года — чрезвычайно редкое явление и причинами его развития, как и в более старшем возрасте, являются тяжелая сопутствующая патология либо осложнения, связанные с ее лечением. Для раннего возраста наиболее актуальна абсолютная или относительная гиперволемия, связанная с энтеральным или парентеральным поступлением жидкостей в объемах, превышающих возможности физиологической адаптации. Это происходит при утоплении в морской или пресной воде, неконтролируемом промывании желудка и кишок большим количеством воды. Подобное состояние характеризуют как острый «гидремический шок». К особенностям его развития относят стремительное нарастание симптомов нарушения циркуляции и газообмена. Отмечается тенденция прогрессирования симптомов, характеризующих фазу необратимого шока или умирания. Основные симптомы — одышка, цианоз, тахикардия, Артериальная гипер- или гипотензия — ярко выражены. Жесткое Дыхание с сухими хрипами сменяется типичной аускультативной имптоматикой — крепитирующими, мелко- и крупнопузырчатыми хрипами. Диагноз обычно не вызывает сомнений.

Чрезмерное психомоторное возбуждение постепенно сменяется угнетением сознания. Тяжесть синдрома обусловлена тем, что к циркуляторной недостаточности присоединяется вторичная острая дыхательная недостаточность, которая усугубляет начальную несостоятельность миокарда. Поэтому, если пациенту не удается своевременно оказать адекватную помощь, то может наступить летальный исход.

При лечении этого синдрома на догоспитальном этапе нельзя назначать патогенетически необоснованные методы лечения. Необходимо учитывать, что у детей снижены механизмы сосудистой и сердечной толерантности к препаратам, повышающим инотропную функцию. Так, при назначении адреномиметиков или сердечных гликозидов у детей гораздо чаще, чем у взрослых, развивается синдром «потери право-левой желудочковой зависимости», то есть избыточная сократительная способность правого желудочка может усугублять левожелудочковую инотропную недостаточность. Поэтому у ребенка с отеком легких первоочередное значение имеет создание условий, обеспечивающих легочный газообмен. Сопротивление на выдохе или дыхание с постоянно-положительным давлением являются методом выбора. В начале лечения можно назначить кислород через лицевую маску. Более эффективными являются интубация и ИВЛ (ручная или механическая с сопротивлением на выдохе).

Медикаментозная терапия включает назначение 0,04 % раствора нитроглицерина на 5 % растворе декстрозы в дозе — 0,5 — 2 мкг/кг в 1 мин; нельзя допустить выраженную гипотензию. Натрия нитропруссид менее эффективен, его назначают в дозе 0,1 — 1 мкг/кг в 1 мин. При проведении интубации вводят морфина гидрохлорид — по 0,1 мг/кг однократно. Все препараты вводят только внутривенно.

Гиповолемический шок

  • Значение жидкости в физиологии человека
  • Какие причины вызывают гиповолемический шок?
  • Что происходит в организме пострадавшего?
  • Клинические проявления гиповолемического шока
  • Диагностика
  • Лечение
  • Особенности гиповолемического шока у детей
  • Видео по теме

Гиповолемия — это патологическое состояние организма, которое возникает при значительной потере жидкости и электролитов. Соответственно, гиповолемический шок в обязательном порядке должен быть связан со снижением водно-солевого баланса.

Дегидратация возможна в результате утраты межтканевой жидкости или плазмы крови при значительной кровопотере, массивных ожогах, поносах, неукротимой рвоте. Лихорадочные состояния, длительное пребывание без воды в жарком климате тоже сопровождаются обезвоживанием.

Дети наиболее чувствительны к потере жидкости. У них гиповолемический шок наступает быстро при диспепсических и инфекционных диареях, в жарком помещении. В качестве первой помощи пострадавшим необходимо дать напиться.

Значение жидкости в физиологии человека

Вода входит в состав всего комплекса жидкостей, омывающих органы и ткани. Она является основным компонентом крови, лимфы, спинномозговой и межтканевой жидкости, секрета слюнных желез, желудочного и других соков, вырабатываемых внутренними органами, слез, мочи.

Жидкость создает универсальную внутреннюю среду для существования клеток. Через нее осуществляется:

  • питание и выведение шлаков;
  • доставляются «приказы» из нервных и эндокринных центров;
  • возбуждаются необходимые структуры мозга.

Сохранность показателей гомеостаза гарантируется естественными тканевыми барьерами (кожей, слизистыми оболочками органов и сосудов). Равновесие может изменяться под воздействием регулирующих систем, но в очень узких пределах.

Поэтому по любым нарушениям в составе жидких сред можно судить о возникшей патологии. Уменьшение жидкости вызывает значительные изменения гомеостаза: одни вещества теряются вместе с водой, другие резко повышаются в концентрации. Патофизиологические нарушения могут касаться:

  • клеточного состава крови;
  • щелочного баланса;
  • концентрации растворенных веществ.

Измененные условия становятся причиной многих заболеваний.

У человека об объеме жидкости удобно судить по показателю циркулирующей крови. Его вычисляют лабораторным путем. Снижение на 25% у здоровых людей хорошо компенсируется и не вызывает каких-либо существенных сдвигов гомеостаза. 90% крови находится в сосудистом русле, остальная часть депонирована в селезенке, костях. При необходимости она выбрасывается из запасников и восполняет потери.

Большие потери приводят к разной степени гиповолемии, при отсутствии компенсации и помощи — к гиповолемическому шоковому состоянию.

Какие причины вызывают гиповолемический шок?

Наиболее частыми причинами гиповолемического шока являются некомпенсированные потери:

  • крови при массивных острых кровотечениях наружных или внутренних, вызванных травмой, оперативным вмешательством, скоплением в разных участках тела при переломах, на фоне гемофилии;
  • плазмы — в случае распространенных ожоговых поверхностей, излияния в полость брюшины при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, асците;
  • изотонической жидкости — при часто повторяющейся рвоте, длительном поносе (например, в случае холеры, сальмонеллеза, гастроэнтеритов), с потом при высокой лихорадке, вызванной инфекционными заболеваниями с тяжелой интоксикацией.

Особое место занимает вариант депонирования (перераспределения) свободного объема крови в периферических капиллярах. Это характерно для сочетанных травм, некоторых инфекций. В таких случаях тяжесть состояния пациента обусловлена смешанными видами шока (гиповолемический + травматический + токсический) и поражающих факторов.

Что происходит в организме пострадавшего?

Патогенез шокового состояния при гиповолемии начинается с попыток организма самостоятельно прекратить потерю жидкости и компенсировать дефицит:

  • из депо поступает запасной объем крови в общее русло;
  • сужаются артериальные сосуды, направляющиеся к периферии (на руках и ногах) с целью задержать необходимое количество крови для мозга, сердца и легких.

Принято выделять 3 стадии (фазы) развития шока:

  1. Дефицитную — ведущим является возникновение острого дефицита жидкости, снижение объема крови, что приводит к падению венозного давления в центральных венах, снижению притока крови к сердцу. Жидкость из межтканевого пространства переходит в капилляры.
  2. Стимуляции симпатоадреналовой системы — рецепторы, контролирующие давление, сигнализируют в мозг и вызывают повышение синтеза катехоламинов (адреналин, норадреналин) надпочечниками. Они увеличивают тонус сосудистой стенки, способствуют спазму на периферии, росту частоты сокращений сердца и усилению ударного объема выброса. Действия направлены на поддержку артериального и венозного давления для кровообращения в жизненно важных органах за счет уменьшения притока крови к коже, мышцам, почкам, пищеварительной системе. При быстром лечении возможно полное восстановление кровообращения. Если период, благоприятный для неотложных вмешательств, упущен, то развивается полномасштабная картина шока.
  3. Собственно гиповолемический шок — продолжается падение объема циркулирующей крови, резко уменьшается поступление в сердце, легкие и мозг. Появляются признаки кислородной недостаточности всех органов, изменения метаболизма. От потери компенсаторной защиты первыми страдают кожные покровы, мышцы и почки, следом — органы, расположенные в брюшной полости, затем жизнеобеспечивающие.

Детально о механизмах развития шока и последствия для организма рассказано в этом видео:

Клинические проявления гиповолемического шока

Клиника гиповолемического шока определяется:

  • общим объемом потери жидкости;
  • скоростью кровопотери при геморрагическом шоке;
  • возможностями организма к компенсации (связаны с возрастом, наличием хронических болезней, тренированностью).

Спортсмены и люди, длительно проживающие в жарком климате, условиях высокогорья, отличаются устойчивостью к потере крови и других жидкостей.

По симптомам можно судить о величине кровопотери и наоборот, врачи пользуются классификацией оценки состояния больного в зависимости от объема циркулирующей крови (ОЦК). Они приведены в таблице.

Степень потери ОЦК в %Гемодинамические признакиОсобенности проявления симптомов
до 15при подъеме с кровати частота ударов сердца увеличивается на 20 и более за минутув лежачем положении не определяются
20–25артериальное давление снижается, но верхнее не ниже 100 мм рт. ст., пульс в пределах 100 – 110 в минутув лежачем положении артериальное давление нормальное
30–40верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., пульс нитевидный чаще 100кожа бледная, холодные руки и ноги, снижается выделение мочи
более 40артериальное давление резко снижено, пульс на периферических артериях не определяетсякожа бледная с мраморным оттенком, холодная на ощупь, нарушено сознание до степени коматозного состояния

Обычные жалобы пациента на:

  • головокружение,
  • сонливость,
  • одышку.

Диагностика

В диагностике важно определить вид потери жидкости. При наличии или информации о кровотечении, рвоте, поносе, большой ожоговой поверхности симптомы сами указывают на первопричину патологических нарушений. Значительные трудности испытывает врач, если кровотечение внутреннее с неясной причиной.

Больной должен быть доставлен в стационар как можно быстрее. Здесь обязательно берут:

  • анализы крови;
  • определяется группа и резус фактор;
  • ОЦК;
  • мочу исследуют на удельный вес (показатель концентрации), белок и эритроциты.

Для выявления скрытых переломов проводятся рентгеновские снимки.

При подозрении на кровь в брюшной полости необходима лапароскопия.

На фоне лечения исследуется электролитный состав, щелочной баланс. Эти показатели важны для выбора растворов нужной концентрации и состава.

Геморрагический шок считается одним из видов гиповолемического. Практически важно определить величину кровопотери. Для этого существуют разные способы.

Расчет шокового индекса путем деления частоты пульса на верхнее давление: если в норме этот коэффициент составляет около 0,54, то при шоке — растет.

Для установления кровопотери при переломах у взрослого человека пользуются средними показателями в зависимости от вида:

  • перелом бедренной кости — 1 л;
  • костей голени — около 750 мл;
  • плечевой — до 500 мл;
  • тазовых костей — до 3 л.

Рентгенологи при исследовании органов грудной клетки примерно определяют количество излившейся крови в плевральные полости:

  • если можно четко увидеть уровень жидкости — до 0,5 л;
  • при затемнении полей легочной ткани — до 2л.

Осматривая пациента с подозрением на внутреннее кровотечение в брюшную полость, хирург ориентируется на симптом баллотирования жидкости. Это означает, что в полости находится не менее литра жидкости.

Лечение

Основной задачей лечения является:

  • восстановление кровоснабжения сердца, мозга и легочной ткани, устранение их кислородной недостаточности (гипоксии);
  • борьба с нарушением кислотно-щелочного баланса;
  • возмещение потерянных электролитов, витаминов;
  • нормализация кровоснабжения почек и суточного диуреза;
  • симптоматическая поддержка функционирования сердца, мозга.

Легкие симптомы гиповолемии можно устранить медленным приемом обычной воды, а лучше слегка подсоленной. При высокой температуре, обильном потоотделении, поносе врачи рекомендуют больше пить чая, соков, компота, отваров трав. Исключается кофе, алкоголь, газированные напитки, влияющие на сосудистый тонус и поверхность желудка.

Алгоритм неотложной помощи включает начальные действия окружающих людей, способных оказать содействие пострадавшему.

  1. Лечебные мероприятия при гиповолемическом шоке должны начинаться с борьбы с кровотечением, если у пострадавшего имеется ранение: наложение жгута, тугое бинтование, иммобилизация поврежденного участка тела (не забыть зафиксировать время наложения жгута).
  2. Необходимо вызвать «Скорую помощь», а до ее прибытия обеспечить покой и неподвижность человека. При бессознательном состоянии лучше повернуть его на бок.
  3. Инфузионная терапия (внутривенное введение жидкости) начинается с достационарного этапа, врач «Скорой» ставит внутривенную систему и вводит физиологический раствор, содержащий минимум натрия. Для поддержки сердечной деятельности показаны небольшие дозы гликозидов.
  4. Госпитализиция осуществляется в зависимости от причины в отделение реанимации хирургического стационара или палату интенсивной терапии инфекционной больницы.
  5. В связи с необходимостью переливания большого объема жидкости пациенту ставят катетер в подключичную вену.
  6. Пока неизвестна группа крови пострадавшего, быстро капельно вводятся кровезаменители типа Полиглюкина или Реополиглюкина. Препараты представляют собой растворы декстранов.
  7. При большой кровопотере показано струйное вливание до 0,5 л одногруппной крови, плазмы, растворов Протеина или Альбумина.
  8. Для снятия периферического спазма сосудов вводят глюкокортикоиды внутривенно в большой дозировке.
  9. Показано дыхание кислородно-воздушной смесью через носовые катетеры.

Плановая терапия

К плановым мерам относят:

  • коррекцию метаболического ацидоза с помощью растворов бикарбоната натрия (до 400 мл в сутки);
  • во вливаемые растворы добавляют Панангин (препарат с калием и магнием).

Об эффективности мероприятий судят по:

  • достаточной стабилизации уровня артериального давления;
  • контролю за выделением мочи (диурезом).

Нормальным считается выделение по мочевому катетеру по 50–60 мл мочи за час. Если дефицит потери жидкости считается восполненным, а мочи выделяется недостаточно, необходима стимуляция Маннитолом (суточное медленное капельное введение не более 1л).

Измерение центрального венозного давления и повышение его до 120 мм вод. ст. позволяет убедиться в достигнутой стабилизации.

Особенности гиповолемического шока у детей

Важной особенностью детей в период новорожденности является:

  • анатомическая и функциональная ограниченность системы кровообращения;
  • вероятность незакрытия овального окна или артериального протока;
  • недостаточность механизмов приспособления для обеспечения компенсации потери жидкости, даже снижение ОЦК на 10% способно привести к необратимым изменениям.

Основные причины гиповолемического шока у новорожденных — острая кровопотеря при:

  • предлежании или отслойке плаценты;
  • в результате разрыва пупочных сосудов;
  • травме внутренних органов;
  • внутричерепном кровоизлиянии.

У детей более старшего возраста к гиповолемии могут привести:

  • пищевые отравления;
  • гастроэнтериты инфекционной этиологии (сальмонеллез);
  • недостаточный питьевой режим в жару.

К клиническим проявлениям у малышей возможно присоединение общего снижения температуры тела (гипотермии).

Грудничков для лечения помещают в кювез с нагревателем или предусматривают источник тепла рядом. Показана интубация трахеи и переход на искусственное дыхание.

Расчет необходимой жидкости проводят исходя из потребности в 20–30 мл на кг массы пациента. План терапии не отличается от лечения взрослых больных.

В лечении обязательно учитывается природа шока. Возможно, необходимо переливание крови, назначение антибактериальной терапии при инфекционных заболеваниях.

Противошоковые мероприятия проводят хирурги, травматологи, врачи ожоговых отделений, токсикологи, педиатры, инфекционисты и доктора других специальностей. В зависимости от этиологии возможны небольшие различия, но общие принципы одинаковы.

Гиповолемический шок неотложная помощь алгоритм и лечение

Напомним основные патофизиологические механизмы шока:
1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК.
2. Расстройство насосной функции сердца.
3. Симпатоадреналовая реакция.
4. Гипоксия клеток в сочетании с ацидозом.

В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:
• немедленная остановка кровотечения, при необходимости адекватное обезболивание;
• катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;
• купирование признаков острой дыхательной недостаточности;
• постоянная подача кислорода во вдыхаемой смеси в количестве 35-45% ( 3-5 л/мин.);
• купирование признаков острой сердечной недостаточности;
• катетеризация мочевого пузыря.

I. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется мощной инфузионной терапией, направленной на устранение гипо-волемии, под контролем ЦВД и почасового диуреза. Это достигается комбинацией трех методов: трансфузией крови, плазмозамените-лей и декстранов. Объемы инфузионных средств и их взаимосочетание во многом зависят от этапа оказания медицинской помощи и глубины шокового состояния (см. табл. 19). Восполнение ОЦК приводит к увеличению венозного обратного кровотока к правому сердцу, с последующим увеличением давления наполнения (ДН), АД, увеличением МОС, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на снабжении клеток кислородом. Кровь следует переливать при гематокрите 30% и менее. Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца — «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей. Можно использовать физиологический раствор, 5% р-р глюкозы. Хотя известно, что данные растворы держатся в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения они прекрасно восполняют объем циркулирующей крови, что и требуется сделать для предупреждения возникновения вышеуказанного синдрома. Кроме этого, используют стероидные препараты и средства, улучшающие реологические свойства крови (трентал, гепарин, курантил).
Параллельно проводимому лечению производится регистрация исходных параметров: измерение ЦВД, АД, ЧСС, определение ге-матокрита, газов крови, электролитов, общего анализа крови и т. д.

2. Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением сердечных гликозидов, гормонов, метаболитов (рибоксин, цитохром С), антигипоксантов (ГОМК).

3. Симпатоадреналовая реакция купируется адекватным обезболиванием, инфузионной терапией, стабилизаторами клеточных мембран, целенаправленным улучшением реологических свойств крови и т. д.

4. Гипоксия ликвидируется дачей кислорода в объеме не менее 30—40% (3—5 л/мин.) во вдыхаемом воздухе, ацидоз устраняется по правилам, изложенным в теме КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ; неизбежные сопутствующие нарушения водно-электролитного баланса корригируются методами, приведенными в теме ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН.

Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40— 60 мин., под контролем ЦВД, перелито 1,0—1,5 л), отсутствует подъем артериального давления, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует включать назначение биологических аминов (адреналина, норадрена-лина, допмина и других препаратов). Препаратом выбора является допмин (Dopamin; методика его использования изложена ниже).

После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы для жизни больного начинается этап лечения, направленный на коррекцию нарушений отдельных звеньев гемостаза. Задачи этого этапа определяют преимущественно в зависимости от данных лабораторной диагностики: корригируют избыточную гемодилюцию, КЩС, систему гемостаза и т. д.

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок – это патологическое состояние, обусловленное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови. Проявляется снижением артериального давления, тахикардией, жаждой, тошнотой, головокружениями, предобморочными состояниями, потерей сознания и бледностью кожи. При потере большого объема жидкости расстройства усугубляются, следствием гиповолемического шока становятся необратимые повреждения внутренних органов и смерть. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, результатов анализов и данных инструментальных исследований. Лечение – неотложная коррекция нарушений (внутривенные инфузии, глюкокортикоиды) и устранение причины развития гиповолемического шока.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы гиповолемического шока
  • Диагностика
  • Лечение гиповолемического шока
  • Цены на лечение

Общие сведения

Гиповолемический шок (от лат. hypo – ниже, volume – объем) – состояние, возникающее вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови. Сопровождается изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы и острыми нарушениями обмена: снижением ударного объема и наполнения желудочков сердца, ухудшением тканевой перфузии, гипоксией тканей и метаболическим ацидозом. Является компенсаторным механизмом, призванным обеспечить нормальное кровоснабжение внутренних органов в условиях недостаточного объема крови. При потере большого объема крови компенсация оказывается неэффективной, гиповолемический шок начинает играть разрушительную роль, патологические изменения усугубляются и приводят к смерти больного.

Лечением гиповолемического шока занимаются реаниматологи. Лечение основной патологии, являющейся причиной развития этого патологического состояния, могут осуществлять травматологи-ортопеды, хирурги, гастроэнтерологи, инфекционисты и врачи других специальностей.

Причины

Существует четыре основных причины развития гиповолемического шока: безвозвратная потеря крови при кровотечениях; безвозвратная потеря плазмы и плазмоподобной жидкости при травмах и патологических состояниях; депонирование (скопление) большого количества крови в капиллярах; потеря большого количества изотонической жидкости при рвоте и диарее. Причиной безвозвратной потери крови может стать наружное или внутреннее кровотечение в результате травмы или оперативного вмешательства, желудочно-кишечное кровотечение, а также секвестрация крови в поврежденных мягких тканях или в области перелома.

Потеря большого количества плазмы характерна для обширных ожогов. Причиной потери плазмоподобной жидкости становится ее скопление в просвете кишечника и брюшной полости при перитоните, панкреатите и кишечной непроходимости. Депонирование большого количества крови в капиллярах наблюдается при травмах (травматический шок) и некоторых инфекционных заболеваниях. Массивная потеря изотонической жидкости в результате рвоты и/или диареи возникает при острых кишечных инфекциях: холере, гастроэнтеритах различной этиологии, стафилококковой интоксикации, гастроинтестинальных формах сальмонеллеза и т. д.

Патогенез

Кровь в организме человека находится в двух функциональных «состояниях». Первое – циркулирующая кровь (80-90% от всего объема), доставляющая кислород и питательные вещества к тканям. Второе – своеобразный запас, не участвующий в общем кровотоке. Эта часть крови находится в костях, печени и селезенке. Ее функция – поддержание необходимого объема крови в экстремальных ситуациях, связанных с внезапной потерей значительной части ОЦК. При уменьшении объема крови происходит раздражение барорецепторов, и депонированная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если этого оказывается недостаточно, срабатывает механизм, призванный защитить и сохранить головной мозг, сердце и легкие. Периферические сосуды (сосуды, снабжающие кровью конечности и «менее важные» органы) сужаются, и кровь продолжает активно циркулировать только в жизненно важных органах.

Если недостаток кровообращения не удается скомпенсировать, централизация еще больше усиливается, спазм периферических сосудов нарастает. В последующем из-за истощения этого механизма спазм сменяется параличом сосудистой стенки и резкой дилатацией (расширением) сосудов. В результате значительная часть циркулирующей крови перемещается в периферические отделы, что ведет к усугублению недостаточности кровоснабжения жизненно важных органов. Эти процессы сопровождаются грубыми нарушениями всех видов тканевого обмена.

Выделяют три фазы развития гиповолемического шока: дефицит объема циркулирующей крови, стимуляция симпатоадреналовой системы и собственно шок.

  • 1 фаза – дефицит ОЦК. Из-за дефицита объема крови уменьшается венозный приток к сердцу, снижается центральное венозное давление и ударный объем сердца. Жидкость, ранее находившаяся в тканях, компенсаторно перемещается в капилляры.
  • 2 фаза – стимуляция симпатоадреналовой системы. Раздражение барорецепторов стимулирует резкое повышение секреции катехоламинов. Содержание адреналина в крови увеличивается в сотни раз, норадреналина – в десятки раз. Благодаря стимуляции бета-адренергических рецепторов увеличивается тонус сосудов, сократительная способность миокарда и частота сердечных сокращений. Селезенка, вены в скелетных мышцах, коже и почках сокращаются. Таким образом, организму удается поддержать артериальное и центральное венозное давление, обеспечить кровообращение в сердце и мозге за счет ухудшения кровоснабжения кожи, почек, мышечной системы и органов, иннервируемых блуждающим нервом (кишечника, поджелудочной железы, печени). В течение короткого промежутка времени этот механизм эффективен, при быстром восстановлении ОЦК следует выздоровление. Если же дефицит объема крови сохраняется, в дальнейшем на первый план выходят последствия продолжительной ишемии органов и тканей. Спазм периферических сосудов сменяется параличом, большой объем жидкости из сосудов переходит в ткани, что влечет за собой резкое снижение ОЦК в условиях начального дефицита количества крови.
  • 3 фаза – собственно гиповолемический шок. Дефицит ОЦК прогрессирует, венозный возврат и наполнение сердца уменьшаются, АД снижается. Все органы, включая жизненно важные, не получают необходимого количества кислорода и питательных веществ, возникает полиорганная недостаточность.

Ишемия органов и тканей при гиповолемическом шоке развивается в определенной последовательности. Сначала страдает кожа, затем – скелетные мышцы и почки, потом – органы брюшной полости, а на заключительном этапе – легкие, сердце и мозг.

Классификация

Для оценки состояния больного и определения степени гиповолемического шока в травматологии и ортопедии широко используется классификация американской коллегии хирургов.

  • Потеря не более 15% ОЦК – если больной находится в горизонтальном положении, симптомы кровопотери отсутствуют. Единственным признаком начинающегося гиповолемического шока может быть увеличение ЧСС более, чем на 20 в мин. при переходе пациента в вертикальное положение.
  • Потеря 20-25% ОЦК – незначительное снижение АД и учащение пульса. При этом систолическое давление не ниже 100 мм рт. ст., пульс не более 100-110 уд/мин. В лежачем положении АД может соответствовать норме.
  • Потеря 30-40% ОЦК – снижение АД ниже 100 мм рт. ст. в положении лежа, пульс более 100 уд/мин, бледность и похолодание кожных покровов, олигурия.
  • Потеря более 40% ОЦК – кожные покровы холодные, бледные, отмечается мраморность кожи. АД снижено, пульс на периферических артериях отсутствует. Сознание нарушено, возможна кома.

Симптомы гиповолемического шока

Клиническая картина шокового состояния зависит от объема и скорости кровопотери и компенсаторных возможностей организма, которые определяются рядом факторов, в том числе возрастом пациента, его конституцией, а также наличием тяжелой соматической патологии, в особенности заболеваний легких и сердца. Основными признаками гиповолемического шока являются прогрессирующие учащение пульса (тахикардия), снижение АД (артериальная гипотония), бледность кожи, тошнота, головокружения и нарушения сознания.

Диагностика

Диагноз и степень гиповолемического шока определяются на основании клинических признаков. Объем и перечень дополнительных исследований зависит от основной патологии. В обязательном порядке берутся анализы мочи и крови, определяется группа крови. При подозрении на переломы выполняется рентгенография соответствующих сегментов, при подозрении на повреждение органов брюшной полости назначается лапароскопия и т. д. До выхода из шокового состояния проводятся только жизненно важные исследования, позволяющие выявить и устранить причину гиповолемического шока, поскольку перекладывания, манипуляции и пр. могут негативно повлиять на состояние пациента.

Лечение гиповолемического шока

Основная задача на начальном этапе терапии – обеспечить достаточное кровоснабжение жизненно важных органов, устранить дыхательную и циркуляторную гипоксию. Выполняют катетеризацию центральной вены (при значительном уменьшении ОЦК проводят катетеризацию двух или трех вен). Пациенту с гиповолемическим шоком вводят декстрозу, кристаллоидные и полиионные растворы. Скорость введения должна обеспечить максимально быструю стабилизацию АД и его поддержание на уровне не ниже 70 мм рт. ст. При отсутствии эффекта от перечисленных препаратов проводят инфузию декстрана, желатина, гидроксиэтилкрахмала и других синтетических плазмозаменителей.

Если гемодинамические показатели не стабилизируются, производят внутривенное введение симпатомиметиков (норэпинефрина, фенилэфрина, допамина). Одновременно выполняют ингаляции воздушно-кислородной смесью. По показаниям проводят ИВЛ. После определения причины снижения ОЦК выполняют хирургический гемостаз и другие мероприятия, направленные на предотвращение дальнейшего уменьшения объема крови. Корректируют гемическую гипоксию, производя инфузии компонентов крови и натуральных коллоидных растворов (протеина, альбумина).

Гиповолемический шок: неотложная помощь

Алгоритм действий

Для устранения гиповолемического шока неотложная помощь должна быть оказана до приезда реанимационной бригады.

Шаг 1. Первое мероприятие неотложной помощи при гиповолемическом шоке: расположить пострадавшего в горизонтальное положение на твердую ровную поверхность. Необходимо слегка приподнять нижние конечности, подложив под ноги жесткий валик.

Шаг 2. В случае если заметен очаг кровотечения, следует выполнить действия для его устранения: наложить резиновый жгут или, при его отсутствии, сделать тугую повязку выше кровоточащей раны.

Внимание! Необходимо зафиксировать время наложение жгута для дальнейшей передачи этих сведений медицинским работникам.

Шаг 3. Обеспечить полный покой пострадавшему человеку и ждать приезда скорой помощи.

До помещения больного в реанимационное отделение, неотложная помощь при гиповолемическом шоке направлена на восстановление кровотока в жизненно важных системах, устранение дыхательной гипоксии и восстановления циркуляторного объема.

Дальнейшую неотложную помощь при гиповолемическом шоке оказывают в условиях отделения интенсивной терапии в зависимости от стадии расстройства и от степени физиологических потерь. Прибегают к вливанию препаратов крови комплексного действия.

В случае выраженного угнетения дыхания больному накладывают воздушно-кислородную маску или прибегают к искусственной вентиляции легких.

Для увеличения тонуса кровеносных сосудов выполняют инъекции высокими дозами глюкокортикоидов.

Определение

Гиповолемический шок – крайне опасное патологическое состояние, требующее оказания неотложной врачебной помощи. Его развитие обусловлено стремительным снижением объема циркулирующей крови вследствие обильной кровопотери или в результате резкого обезвоживания организма. По своей сути это критическое состояние является естественной компенсаторной реакцией организма, направленной на сохранение нормального кровотока в жизненно важных органах и системах.

Причины

Ведущие факторы, провоцирующие развитие гиповолемического шока, требующего неотложной медицинской помощи:

  • некомпенсированная обильная кровопотеря, вызванная травмами, внутренними кровотечениями, хирургическим вмешательством;
  • некомпенсированная утрата плазмы вследствие обширных ожогов и тяжелых патологических состояний: при остром перитоните или панкреатите;
  • депонирование значительного объема крови в мелких сосудах – капиллярах из-за наличия очага инфекции в организме;
  • быстрая потеря изотонической жидкости при профузной диарее и неукротимой рвоте в результате воздействия острых кишечных инфекций, например: при холере.

Стадии

Выделяют три стадии гиповолемического шока, с учетом которых избирается объем неотложной врачебной помощи.

  • Компенсированная. Сохранено кровоснабжение жизненно важных органов за счет первичных адаптивных рефлекторных реакций. У больного не отмечается резкого падения артериального давления.
  • Декомпенсированная. Компенсаторные механизмы не могут обеспечить подведение и пропускание крови. Головной мозг запускает генетически заложенные неспецифические реакции, проявляющиеся, в первую очередь, резким снижением кровяного давления.
  • Необратимая. Наблюдается массовое отмирание клеток, развивается синдром полиорганной недостаточности, при котором летальность достигает 70%.

Симптомы

Проявляющиеся симптомы зависят от стадии расстройства и имеющихся компенсаторных ресурсов организма, которые определяются возрастной категорией больного, его массой тела и телосложением, состоянием кровеносной системы, наличием соматических заболеваний.

Важным признаком гиповолемического шока, свидетельствующим о необходимости неотложной помощи, является резкое снижение кровяного давления. У человека наблюдается учащение сердечного ритма, сильное головокружение, мышечная слабость, возникновение одышки, побледнение кожи, губ и ногтевых пластинок. Становятся заметны признаки помрачения сознания: изменение тембра речи, нарушение внимания и памяти, дезориентация.

Гиповолемический шок – что делать при первых проявлениях опасного состояния?

Неотложные состояния всегда требуют оказания реанимационных мероприятий. Одним из таких является гиповолемический шок. Патология сопровождается резким уменьшением объема циркулирующей крови, общей жидкости в организме, что приводит к снижению артериального давления. В результате изменений работы сердечно-сосудистой системы при отсутствии необходимого лечения наступает смерть.

Что такое гиповолемический шок?

Гиповолемия – резкое, практически моментальное снижение объема крови или жидкости в организме. Данное состояние провоцируется рядом причин и очень опасно для жизни. Нарушение возникает, когда пациент теряет больше 20% общего объема жидкости или крови в организме. В результате таких изменений сердце неспособно доставить органам и тканям с кровью достаточное количество крови и кислорода. Гиповолемический шок при потере крови всегда ведет к развитию полиорганной недостаточности, которая требует немедленной, квалифицированной медицинской помощи в реанимации.

Гиповолемический шок – патогенез

Механизм развития нарушения напрямую зависит от его типа. Согласно этому, в медицине выделяют следующие виды гиповолемического шока:

  1. Геморрагический – является следствием острой потери крови (развивается при утрате 20-25% общего объема крови).
  2. Ожоговый – развивается при утрате большого объема плазмы крови, которая выделяется через поверхность ожога.
  3. Дегидратационный – развивается как результат быстрой утраты организмом воды и минеральных солей.
  4. Травматический – возникает как результат острой кровопотери и уменьшения объема плазмы.

Патогенез развития гиповолемического шока описывается следующими последовательными стадиями:

  1. Постепенное торможение среднего мозга, таламуса, что создает барьер для потока афферентных импульсов в кору мозга, понижая активность пульсации.
  2. Снижение объема циркулирующей крови ведет к централизации общего кровотока, снижению сердечного выброса, что ухудшает кровоснабжение тканей.
  3. Из-за развития шока снижается концентрация одних гормонов, биологических веществ (кортизол, катехоламины, инсулин, ренин), но активно накапливается гормон альдостерон. Он препятствует нормальному отделению мочи, из-за чего повышается интоксикация организма.
  4. Все это приводит к ухудшению свойств крови, повышению ее вязкости, агглютинации форменных элементов, активации скрывающей системы, развитию полиорганной недостаточности.

Причины гиповолемического шока

Нарушение является сопутствующей патологией и не развивается самостоятельно. Как показывают врачебные наблюдения, гиповолемический шок наиболее часто осложняет течение таких состояний, как:

  • острая кровопотеря;
  • ожоги;
  • сильное обезвоживание организма в результате неукротимой рвоты, сильной диареи;
  • гестоз при беременности;
  • нарушения работы эндокринной системы.

При всех этих состояниях наблюдается уменьшение объема крови или ее плазмы. В отдельных случаях выведение воды и полезных минералов также способно вызвать гиповолемический шок. Такое чаще наблюдается при кишечных инфекциях, когда из-за сильного поноса организм теряет много свободной жидкости.

Гиповолемический шок – симптомы

Клиническая картина приобретает явный оттенок по мере того, как в организме уменьшается объем крови. Сначала пациенты ощущают резкий упадок сил, появляются головокружения, чувство жажды. Наличие открытого кровотечения практически безошибочно указывает на высокую вероятность развития гиповолемии. По мере прогрессирования патологии у пациентов наблюдаются различные психические нарушения, связанные со сбоем работы нервной системы: паника, угнетение сознания. Врачи фиксируют следующие признаки гиповолемического шока:

  • брадикардия;
  • снижение артериального давления;
  • потеря сознания;
  • кома.

Ранний признак гиповолемического шока

Для гиповолемического шока характерно постепенное, поэтапное развитие. Однако скорость сменяемости стадий зависит от степени кровопотери, обезвоживания организма. Изначально внимание врачей привлекает полуобморочное состояние пациента, который при этом жалуется на наличие следующих симптомов:

  • общая слабость
  • тошнота;
  • частое дыхание
  • спутанное сознание (не всегда)
  • чувство жажды
  • учащенное сердцебиение.

Кожные покровы приобретают бледный оттенок, с легкой синюшностью. Она постепенно усиливается по мере нарастания кислородного голодания. При развитии ДВС-синдрома на поверхности кожи могут появляться точечные микрогеморрагии, которые являются результатом диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, провоцирующим тромбоз. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи на данном этапе появляются поздние симптомы гиповолемии:

  • резкое снижение артериального давления;
  • сильная тахикардия;
  • понижение температуры тела;
  • потеря сознания.

Стадии гиповолемического шока

По мере того как нарушение прогрессирует, врачи отмечают характерные клинические признаки. В соответствии с ними в развитии такой патологии, как гиповолемический шок, степени выделяют следующие:

  1. Первая или легкая – характеризуется потерей до 15% объема циркулирующей крови. При этом дыхание не нарушено, наблюдаются легкая бледность кожных покровов, сильное беспокойство.
  2. Вторая степень (средняя тяжесть) – потеря крови достигает 30-40%. Артериальное давление снижается до отметки 100 мм рт. ст., пульс частый, повышается потоотделение, кожа бледная, пациент сильно беспокоен, раздражен.
  3. Третья (тяжелая) – объем циркулирующей крови снижается больше чем на 40%. Пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление снижается до 70 мм рт. ст. Кожные покровы белые, холодный липкий пот, речь становится бессвязной, происходит потеря сознания.

Гиповолемический шок – осложнения

Последствия шока напрямую зависят от скорости потери организмом крови, жидкости и от объема потери. Гиповолемический шок при сальмонеллезе развивается на фоне выраженного обезвоживания. Тяжелые случаи при отсутствии экстренной медицинской помощи в условиях больницы заканчиваются летальным исходом. Отсутствие должного объема жидкости в организме, крови приводит к тому, что затрудняется работа всех внутренних органов и систем. У пациента наблюдаются следующие нарушения, которые могут привести к гибели:

  • острая сердечная недостаточность;
  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность;
  • угнетение нервной системы;
  • инфаркт головного мозга.

Диагностика гиповолемического шока

Одним из основных признаков нарушения являются гемодинамические нарушения при гиповолемическом шоке. Для их обнаружения используется четырехуровневая классификация, которая основывается на таких клинических проявлениях:

  • наполнение пульса;
  • частота мочеиспусканий и объем выделяемой урины;
  • состояние кожных покровов пациента;
  • психический статус.

В зависимости от того, что послужило причиной развития кровопотери, обезвоживания организма, назначают ряд дополнительных аппаратных исследований и анализов:

  • рентгенография;
  • фиброгастроскопия;
  • лапароскопия;
  • исследование крови и мочи на биохимию.

Лечение гиповолемического шока

Предварительно установив причину, отличив гиповолемический шок от бактериальной кишечной инфекции с осложнениями, принимаются за активное лечение нарушения. Главной целью начального этапа терапии является устранение тканевой гипоксии, восстановление нормальной циркуляции крови. Это необходимо для нормализации жизнедеятельности миокарда, головного мозга, легких, которые выступают первыми мишенями при гиповолемии. Вместе с остановкой кровотечения, если оно имеется, проводится катетеризация центральных вен для экстренного введения кровозамещающих растворов.

Гиповолемический шок – неотложная помощь

Первая помощь может полноценно оказываться только в условиях отделения реанимации. Если гиповолемический шок развился в результате сильной кровопотери, травмы при автомобильной аварии, ранении, помочь пациенту до приезда медиков можно и на месте. Выполнив несколько простых действий, можно замедлить гиповолемический шок.

Неотложная помощь, алгоритм ее оказания следующий:

  1. Пострадавшего укладывают на спину, голову поворачивают набок (если отсутствует повреждение шейного отдела).
  2. Ноги приподнимают на 30 градусов с целью разгрузки миокарда.
  3. Для уменьшения скорости теплоотдачи, предупреждения переохлаждения пациента рекомендуют укрыть для предупреждения охлаждения.
  4. Если пациент в сознании, для возмещения жидкости можно дать ему попить, сколько он сможет.

Терапия гиповолемического шока

В условиях стационара пациенту внутривенно вводят кровозаменители. Инфузионная терапия при гиповолемическом шоке составляет основу лечения, помогает быстро улучшить состояние пациента, восстановить работу внутренних органов. С этой целью применяются следующие препараты при гиповолемическом шоке:

  1. Кристаллоидные растворы – физраствор, декстроза разной концентрации (5, 10%). Цель – повысить систолическое давление до 70 мм рт. ст.
  2. Плазмозаменители – вводят при отсутствии эффекта от первых растворов: Декстран, Желатин вводятся в объеме 800-1000 мл. При отсутствии эффекта переходят к следующему этапу.
  3. Гидрокортизон в дозировке 10-15 мг/кг.
  4. При отсутствии эффекта от кортикостероидов используют симпатомиметики – Фенилэфрин, Допамин, Норэпинефрин.

Гиповолемический шок – клинические рекомендации

Нарушение требует немедленного оказания помощи. Когда развивается гиповолемический шок, рекомендации врачами выдаются на основании общего состояния пациента. Основным условием является восстановление нормального кровотока. Лечение комплексное, оно включает в себя следующие этапы:

  1. Восстановление объема циркулирующей крови.
  2. Нормализация работы жизненно важных органов: сердца, мозга, почек, легких.
  3. Восстановление кислотно-щелочного баланса.

Читать еще:  Из опыта работы с неговорящими детьми - советы логопеда
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector