Преждевременные роды причины развития и последствия

Преждевременные роды — особенности течения и ведения

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 — 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.

Однако в настоящее по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.

Причины преждевременных родов

Факторами риска преждевременных родов являются: низкий социально-экономический уровень; неустроенность семейной жизни; молодой возраст; злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками; перенесенные ранее аборты, преждевременные роды и самопроизвольные выкидыши; инфекции мочевых путей; воспалительные заболевания половых органов; тяжелые соматические заболевания; нарушения строения и функции половых органов. Важное значение в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности. Особое внимание следует также уделять инфекционным заболеваниям, перенесенным во время данной беременности.

Преждевременные роды, которые происходят в 22-27 недель, составляет 5 % от их общего количества. В первую очередь эти роды обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием плодных оболочек их преждевременным разрывом. В этой ситуации легкие плода не достигают еще необходимой зрелости, что не позволяет в достаточной степени обеспечит дыхательную функцию новорожденного. Добиться ускорения созревания легких с помощью лекарственных средств, не всегда возможно. Вследствие этого исход родов для новорожденного в подобной ситуации наиболее неблагоприятный.

Преждевременные роды при сроке беременности 28-33 недели обусловлены более широким кругом причин. Легкие плода в эти сроки также еще не являются достаточно зрелыми, однако назначение определенных медикаментозных средств в целом ряде случаев позволяет добиться ускорения их созревания. В этой связи, соответственно, и исход родов для новорожденного в эти сроки беременности может быть более благоприятным. Прогноз более благоприятных исходов преждевременных родов увеличивается в сроки беременности 34-37 недель.

Сиптомы преждевременных родов

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. Нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.

Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения, как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.

Лечение беременных

При возникновении симптомов указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности, а при начавшихся родах такое лечение уже не эффективно. Для снижения возбудимости матки и снижения ее сократительной активности назначают: постельный режим; успокаивающие средства; спазмолитические препараты. Для снижения непосредственно сократительной активности матки назначают сульфат магния и ?-миметики (партусистен, гинипрал).

Для лечения беременных, у которых отмечаются угрожающие преждевременные роды, можно использовать и немедикаментозные физиотерапевтические средства, такие как электрорелаксация матки с помощью воздействия на нее переменного синусоидального тока с частотой в диапазоне от 50 до 500 Гц и силой тока до 10 мА. Электрорелаксацию проводят с помощью аппарата «Амплипульс-4». Этот является высокоэффективным и считается безопасным для матери и плода. При угрожающих преждевременных родах успешно применяют и иглоукалывание как самостоятельный метод в сочетании с лекарственными средствами. При угрозе преждевременных родов важным является и профилактика дыхательных нарушений (респираторного дистресс-синдрома) у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов. Дело в том, что у недоношенных новорожденных дыхательные нарушения возникают из-за недостатка сурфактанта в незрелых легких. Сурфактант это субстанция, покрывающая альвеолоы легких, способствующая их открытию при вдохе и препятствующая спаданию альвеол при выдохе. Небольшое количество сурфактанта продуцируется уже с 22-24 недель внутриутробной жизни, однако он очень быстро расходуется после преждевременных родов, а его более-менее адекватное воспроизведение возможно только после 35 недель под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или, наблюдается ускорение синтез сурфактанта. Противопоказаниями для назначения дексаметазона являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелый гестоз. Подобная профилактика дыхательных нарушений имеет смысл при сроках беременности 28-35 нед. Профилактику повторяют через 7 дней 2-3 раза.

Ведение преждевременных родов

В процессе ведения преждевременных родов обязательным является их адекватное обезболивание. В связи с тем, что большинство осложнений при преждевременных родах, как у матери, так и у плода обусловлено нарушением сократительной деятельности матки, обязательным является постоянный мониторный контроль за сокращениями матки и состоянием плода. Продолжительность преждевременных родов, как правило, меньше, чем своевременных, из-за увеличения скорости раскрытия шейки матки. В основном это связано с тем, что в подобных ситуациях чаще имеет место истмико-цервикальная недостаточность, а при малой массе ребенка не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если сократительная деятельность матки при преждевременных родах соответствуют норме, то при ведении родов применяют выжидательную тактику. Регулярно проводят профилактику гипоксии плода, используют перидуральную анестезию. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания оказывают пособие без защиты промежности.

Выявление преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности может быть несколько затруднено как из-за маловодия так и вследствие обильных выделений из-за сопутствующего кольпита. В этой связи целесообразно использование экс пресс-метода — амнитест. При преждевременном разрыве плодных оболочек обычно придерживаются выжидательной тактики, контролируя возможное развитие инфекции, так как наиболее важным фактом, который следует принимать во внимание в такой ситуации является, прежде всего, возможность инфицирования, что оказывает решающее влияние на ведение беременности. Выжидательная тактика наиболее предпочтительна при малых сроках беременности.

При выявлении преждевременного разрыва плодных оболочек в случае недоношенной беременности беременную госпитализируют. Пациентке необходимы постельный режим с ежедневной сменой белья и полноценное питание. Врачи осуществляют строгий контроль за состоянием здоровья матери и плода. Измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лоном, оценивают количество и качества подтекающих вод, определяют частоту пульса, температуру тела и частоту сердцебиений плода каждые 4 ч. Необходимо каждые 12 ч определять содержание лейкоцитов с анализом лейкоцитарной формулы крови. Посев содержимого цервикального канала и мазки из влагалища контролируют каждые 5 дней. Токолитические препараты обычно назначают при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае угрожающих и начинающихся преждевременных родах. Если родовая деятельность уже самостоятельно началась, то ее нецелесообразно подавлять. Антибиотики при преждевременном разрыве плодных оболочек используют в случае опасности развития воспалительных осложнений, а также при длительном применении глюкокортикоидов, при истмико-цервикальной недостаточности, при наличии у беременной анемии, пиелонефрита и других хронических инфекционных заболеваний.

Особенности недоношенных новорожденных

У ребенка, после преждевременных родов имеют место признаки незрелости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый. Недоношенные новорожденные плохо переносят различные стрессовые ситуации, возникающие в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие еще недостаточно зрелые для осуществления адекватного дыхания, пищеварительный тракт не может еще полностью усвоить некоторые необходимые вещества содержащиеся в молоке.

Слаба также устойчивость недоношенных новорожденных и к инфекции, из-за увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость кровеносных сосудов является предпосылкой для возникновения кровоизлияний, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга. Самыми распространенными и тяжелыми осложнениями для недоношенных новорожденных являются синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, инфекции и асфиксия. У детей, рожденных от матерей с различными экстрагенитальными заболеваниями, с гестозом или с фетоплацентарной недостаточностью, могут быть признаки задержки внутриутробного развития.

Однако современные методы диагностики и интенсивной терапии новорожденных позволяют в целом ряде случаев оптимизировать характер перинатальных исходов при преждевременых родах.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Преждевременные роды

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Согласно ВОЗ, преждевременные роды — рождение ребенка с 22-й по 37-ю полную неделю беременности (т.е. 259 дней от дня начала последней менструации). Пусковыми механизмами являются преждевременный разрыв оболочек, инфекция и патология беременности. Диагноз устанавливают на основании клинических данных.

Лечение включает постельный режим, назначение токолитиков (если беременность пролонгируется) и глюкокортикоидов (если гестационныи возраст менее 34 недель). Назначают антистрептококковые антибиотики, не дожидаясь отрицательных результатов посевов. Преждевременные роды могут быть вызваны преждевременным разрывом оболочек, хориоамнионитом или восходящей маточной инфекцией; наиболее частой причиной таких инфекций являются стрептококки группы В. Преждевременные роды могут начаться при многоплодной беременности, преэклампсии или эклампсии, плацентарных нарушениях, пиелонефрите или при некоторых болезнях, передающихся половым путем; часто причина неизвестна. Чтобы подтвердить причины, выявленные при клинических исследованиях, выполняют посевы из цервикального канала,.

В нашей стране преждевременными родами принято считать рождение ребенка с 28-й по 37-ю неделю беременности (с 196-го до 259-го дня от начала последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до 27 нед выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а данные ребенка в случае смерти не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов, что обусловливает определенные различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.

Код по МКБ-10

• 060 Преждевременные роды.

Эпидемиология преждевременных родов

Частота преждевременных родов составляет 7–10% от всех родов, причем, по данным американских авторов, 9–10% детей рождаются до 37-й недели, 6% — до 36-й недели, 2–3% — до 33-й недели. Причинами перинатальной смертности в 50–70% случаев служат осложнения, обусловленные преждевременными родами [4, 53]. В течение последних 30 лет частота рождения недоношенных детей остается стабильной, однако отмечают улучшение прогноза для новорожденных в связи с развитием неонатальной медицины.

В зарубежной литературе выделяют группы новорожденных:

• с массой тела от 2500 до 1500 г — low birth weight infants (LВW);
• с массой тела менее 1500 г — very low birth weight infants (VLВW);
• с экстремально низкой массой тела, которые составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и характеризуются наиболее высокой смертностью.

По данным американских авторов, 50% неонатальных потерь регистрируют среди новорожденных с массой менее 2500 г, составляющих всего 1,5% от всех родившихся детей. Согласно данным британских авторов, выживаемость детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, благодаря успехам неонатальной службы составляет около 85%, однако 25% из них имеют тяжелые неврологические нарушения, 30% — расстройства слуха и зрения, 40–60% испытывают трудности в процессе обучения и образования.

К факторам риска преждевременных родов относят низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков (особенно кокаина), данные акушерского анамнеза — наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает риск их возникновения при последующей беременности в 4 раза, 2 преждевременных родов — в 6 раз.

Осложнения, способствующие развитию преждевременных родов:

• внутриутробная инфекция (хориоамнионит);
• преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• отслойка нормальной или низко расположенной плаценты;
• факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);
• пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);
• инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);
• хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости;
• травмы;
• экстрагенитальные заболевания, нарушающие метаболические процессы у беременной и приводящие к внутриутробному страданию плода (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л);
• наркомания, интенсивное курение.

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией, причем среди детей, рожденных до 30 нед беременности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Преждевременные роды

Преждевременные роды — это роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель. При этом масса плода в среднем составляет обычно от 500 до 2500 грамм. В результате преждевременных родов может появиться на свет недоношенный ребенок. Чтобы этого не произошло, нужно знать и уметь определять их признаки, поскольку в таком случае можно будет своевременно обратиться в клинику. На протяжении длительного времени на вопрос, что такое преждевременные роды, отвечали что это роды, которые произошли не ранее 28 недели. Но сегодня благодаря внедрению современных медицинских технологий стало возможным выживание плода и на более ранних сроках.

• Акушерская тактика ведения преждевременных родов
• Причины преждевременных родов
• Симптомы преждевременных родов
• Диагностика преждевременных родов
• Осложнения при преждевременных родах
• Лечение при опасении на преждевременные роды
• Профилактика преждевременных родов

Акушерская тактика ведения преждевременных родов

Акушерская тактика ведения преждевременных родов включает в себя их своевременное и адекватное обезболивание. Кроме того, нужно учитывать, что многие осложнения у матери и плода являются следствием нарушений сократительной деятельности матки. В связи с этим во время ведения беременности необходимо обязательно наблюдать за сокращениями матки и состоянием плода. Кроме того, очень опасными для плода являются инфекции и вирусы.

Стоит также обратить внимание на то, что продолжительность преждевременных родов существенно меньше, чем своевременных. Разумеется, акушерская тактика ведения преждевременных родов в каждом случае индивидуальная. Но в большинстве случаев она предполагает естественную родовую деятельность с обезболиванием. При этом врачи применяют выжидательную тактику. Разумеется, врачи во время ведения беременности должны постоянно наблюдать за состоянием беременной и плода, поскольку преждевременные роды могут вызвать различные осложнения.

Причины преждевременных родов

Прежде чем рассмотреть, что провоцирует преждевременные роды, следует отметить, что специалисты классифицируют их на несколько видов. А именно: преждевременные роды могут начаться спонтанно или могут быть вызванными медицинскими препаратами. Вызывать преждевременные роды врачи могут по показаниям со стороны матери (если у нее обнаружено тяжелое заболевание, угрожающее жизни) и по показаниям плода: неизлечимые пороки развития, прогрессирующее ухудшение состояния, внутриутробная гибель. Начаться преждевременные роды могут на разных сроках: на 22-28 неделях: ребенок весит не больше 1000 г, на 28-30 неделях: вес новорожденного может достигать 1500 г, на 31-33 неделях: недоношенность средней степени тяжести, на 34-36 неделях: практически доношенные дети.

Преждевременные роды могут начаться по разным причинам. В первую очередь выделяют материнские факторы преждевременных родов, которые обусловлены состоянием здоровья женщины, к ним относятся аборты и выскабливания матки, операции на шейке матки, а также предыдущие преждевременные роды. Кроме того, начаться преждевременные роды могут по причинам, обусловленным течением беременности. Они могут быть самыми разнообразными: злоупотребление алкоголем, никотином и наркотиками, хронический стресс или депрессия, возраст женщины младше 18 или старше 35 лет, травмы, инфекции половых органов, предлежание плаценты, истмико-цервикальная недостаточность, а также недостаточное количество микроэлементов и витаминов в организме.

Стоит особенное внимание уделить такой причине, как предлежание плаценты. Дело в том, что у 50% женщин начаться преждевременные роды могут при наличии этой патологии. В норме плацента должна быть прикреплена к верху матки. Но иногда она смещается к маточному зеву, перекрывая его. Основным симптомом предлежания плаценты является болезненное кровотечение, обнаружив которое стоит срочно обратиться к врачу. Кстати, при предлежании плаценты родовая деятельность возможна только путем кесарева сечения.

Симптомы преждевременных родов

Различают несколько стадий преждевременных родов. Угрожающие преждевременные роды можно распознать по непостоянной боли в пояснице и низу живота, тонус матки при этом повышен, хотя ее шейка остается закрытой. Для начинающихся преждевременных родов характерны схваткообразные боли внизу живота. При этом происходят регулярные схватки, а шейка матки постепенно укорачивается и раскрывается. Иногда на этой стадии происходит излитие околоплодных вод. Если на обеих этих стадиях преждевременные роды еще можно остановить, то начавшийся процесс является уже необратимым.

Чтобы вовремя распознать преждевременны роды, нужно уметь определять их признаки, к которым относятся следующие:

• сокращение мускулов матки (схватки) с периодичностью каждые 10 минут;
• непрекращающаяся тупая боль в нижней части спины;
• колики в нижней части живота;
• существенное увеличение вагинальных выделений;
• повышение давления в области влагалища и таза;
• колющая боль;
• уменьшение движений плода;
• вагинальное кровотечение.

Диагностика преждевременных родов

Стоит отметить, что диагностика преждевременных родов осложняется огромным количеством факторов, которые их могут спровоцировать, а также отсутствием специфических симптомов. Если вы хотите знать, как остановить преждевременные роды, обратите внимание на то, что сделать это можно только диагностировав их на ранней стадии. Наиболее эффективным методом диагностирования преждевременных родов является трансвагинальное УЗИ, во время которого определяется длина шейки матки.

Если обследование показало удлинение цервикального канала более чем на 3 сантиметра, риск преждевременных родов на следующей неделе может составлять всего 1%. В то же время если на момент обследования его длина составила 2,5 сантиметра, риск возрастает до 6%. Кроме того, для прогнозирования начала родовой деятельности часто применяют тест на зрелость матки, точность которого составляет около 94%.

Осложнения при преждевременных родах

В случае преждевременных родов бывают осложнения для состояния здоровья матери и ребенка. Что касается матери, то для нее последствия будут минимальными, поскольку преждевременные роды мало чем отличаются от своевременных. Более того, во время них реже случаются разрывы промежности. Тем не менее, пройти комплексное обследование состояния здоровья женщине все же придется. Нужно это в большей степени для определения причин проблемы и назначения лечения, которое в будущем могло бы предотвратить возможные преждевременные роды.

Что касается ребенка, то для него последствия преждевременных родов могут быть более значительными. Акушерская тактика ведения родов предусматривает, прежде всего, защиту плода от инфекций и вирусов. Но в любом случае осложнения зависят от того, на каком сроке родился малыш. Например, малыша, родившегося на 28 неделе срока, сразу же переводят в специализированную больницу, где есть все необходимое медицинское оборудование для ухода за ним.

Дети, рожденные в период от 28 до 34 недель срока беременности, переносят родовую деятельность лучше, поэтому их переводят в палату интенсивной терапии. Малыши, появившиеся на свет после 34 недели беременности, могут самостоятельно дышать, переваривать пищу, выводить отходы жизнедеятельности. Единственной их проблемой, которую нужно будет решить врачам, является недостаточный вес.

Лечение при опасении на преждевременные роды

После диагностирования такого процесса назначается дифференцированное лечение. Оно может быть проведено только при начальной родовой деятельности для сохранения беременности. Лечение в данном случае может включать в себя четыре составляющие:

1. Антибиотики. Во время подбора метода лечения учитывается причина болезни. Например, если причиной преждевременных родов является инфекция, женщине назначат курс антибиотиков. Также назначают их в случае, если до 33 недели срока беременности у женщины отойдут околоплодные воды или начнется их подтекание. В том случае, если по этой же причине происходят преждевременные роды на 34 неделе беременности, их останавливать, скорее всего, уже не будут. Антибиотики назначают также для профилактики, поскольку эта мера помогает избежать инфицирования плода и воспалительных послеродовых заболеваний у матери.
2. Токолитическая терапия Чтобы снизить возбудимость матки и ее активную сокращаемость, врач может назначить прием токолитических препаратов. Сегодня наиболее эффективным и безопасным средством является гинипрал, с помощью которого в экстренных случаях можно эффективно снять повышенный тонус матки. Могут также назначить нифедипин, индометацин, магния сульфат, 25% раствор сернокислой магнезии.
3. Седативная терапия Если у женщины наблюдается угрожающая или начинающаяся стадия преждевременных родов, ей могут назначить прием обезболивающих и спазмолитических препаратов. Наиболее эффективным средством является эпидуральная анестезия. В том случае, если ее применение невозможно из-за противопоказаний у пациентки, назначаются другие виды анальгетиков и спазмолитиков: но-шпа, анальгин, атропин, папаверин и другие.
4. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) После инфицирования плода РДС является второй по значимости причиной смерти недоношенных детей, которые родились до 34 недели. Связано это с тем, что легкие плода до этого срока еще не способны осуществлять дыхание самостоятельно. Поэтому врачи назначают внутримышечно или внутривенно препараты из группы кортикостероидов. Стоит также отметить, что в случае истмико-цервикальной недостаточности шейки матки до 28 недели срока беременности могут наложить шов на шейку матки, который предотвратит ее раскрытие. Преждевременные роды на 34 недели врачи могут не останавливать, поскольку в этом случае их исход более благоприятный по сравнению с родовой деятельностью на более ранних сроках.

Истмико-цервикальная недостаточность шейки матки является распространенной причиной преждевременных родов. Эта болезнь представляет собой патологическое состояние шейки матки, во время которого она не способна противостоять внутриматочному давлению и удерживать плод в полости матки. На 16-18 неделях избавиться от истмико-цервикальной недостаточности можно хирургическим путем. Стоит отметить, что в таком случае возможны осложнения вплоть до разрыва шейки матки, сепсиса, стеноза шейки матки. Менее травматичным способом лечения истмико-цервикальной недостаточности является использование поддерживающих акушерских пессариев.

Лечение пациенток напрямую зависит от стадии преждевременных родов. Например, на угрожающей стадии назначают внутрь или ректально токолитические препараты, спазмолитики, антибиотики для лечения инфекций и успокоительные. На этом этапе возможно амбулаторное лечение. Пациенток с начинающейся стадией преждевременных родов лечат исключительно в стационарных условиях. В этом случае беременность стараются продлить как можно дольше. Женщин с начавшейся преждевременной родовой деятельностью госпитализируют и проводят подготовку легких плода. В этом случае использование токолитических препаратов является уже неэффективным.

Профилактика преждевременных родов

Разумеется, профилактика преждевременных родов лучше, чем их лечение. Специалисты выделяют два вида профилактики: первичную, которая целесообразна до наступления беременности, и вторичную — во время протекания беременности. К методам первичной профилактики относятся ограничения внутриматочных манипуляций, к которым, например, относятся аборты. Кроме того, желательно женщине пройти комплексное медицинское обследование, направленное на выявление хронических гинекологических заболеваний, наличия инфекций и индивидуальных особенностей организма.

Вторичная профилактика может предполагать внедрение антиникотиновых программ среди беременных, а также назначения прогестерона. Кроме того, женщине нужно своевременно встать на учет в женскую консультацию и как можно точнее проинформировать врача о состоянии здоровья. Во время беременности стоит избегать контакта с больными людьми, чтобы не подхватить какую-либо инфекцию. Кроме того, женщина не должна подвергаться физическим нагрузкам, стрессам и перенапряжению. Она должна регулярно проходить все необходимые обследования, сдавать анализы на инфекции и вирусы, внимательно следить за состоянием здоровья.

Преждевременные роды причины развития и последствия

Преждевременные роды (ПР) являются наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому вопросы, связанные с их предупреждением и ведением являются одними из самых важных в акушерстве. Чacmoma и тяжесть осложнений, связанных с преждевременными родами, возрастает по мере уменьшения гестационного возраста новорожденных. Кроме перинатальной смертности глубоко недоношенных новорожденных, частыми осложнениями преждевременных родов являются: респираторный дистресс-синдром (РДС), также именуемый болезнью гиалиновых мембран, внутрижеледочковые кровоизлияния, некротические энтероколиты, сепсис и приступы судорог.

К отдаленным заболеваниям, обусловленным преждевременным рождением, относятся бронхопульмональная дисплазия и нарушения развития. Значительность проблемы преждевременных родов отражает следующий факт: в США только 10% новорожденных являются недоношенными, но они формируют более 50% перинатальной заболеваемости и смертности.

Относительно последствий преждевременных родов очень важно дифференцировать понятия «недоношенность», «маловесность». Недоношенность отражает срок гестации, маловесность только один параметр новорожденного — массу тела (обычно 2500 г и меньше). Например, у пациентки с синдромом артериальной гипертензии может иметь место задержка развития плода и масса тела новорожденного может быть менее 2500 г в сроке 40 недель.

Такой новорожденный является маловесным, но не недоношенным и может страдать от осложнений, связанных с низкой массой тела и материнской гипертензией, но не с преждевременным рождением. У матерей, страдающих диабетом, могут преждевременно рождаться дети с массой тела более 500 г, но имеющие значительную перинатальную патологию, свойственную недоношенности.

В ряде случаев досрочное родоразрешение производится намеренно ввиду различных осложнений беременности и перинатальные осложнения при них являются неизбежными. Основной же причиной появления недоношенных детей являются спонтанные преждевременные роды. Преждевременными называют роды на 20—36-й неделе беременности. Они характеризуются регулярными маточными схватками, которые происходят с частотой не реже одной схватки за 10 минут и длятся не менее 30 секунд. Этим схваткам сопуттвует сглаживание и раскрытие шейки матки, и/или опускание предлежащей части в полость малого таза.

Существуют варианты данного определения, что затрудняет установление диагноза преждевременных родов. Это является значимой проблемой, т. к. лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато; отсрочка начала лечения в ожидании изменений состояния шейки матки для постановки окончательного диагноза может снизить эффективность терапии.

Преждевременные роды могут быть вызываны целым рядом причин и сопутствующих факторов. К сожалению, во многих случаях преждевременные роды являются идиопатическими, т. е. их этиологию установить не удается.

Внимание врача и пациентки должно быть сфокусировано на распознавании признаков и симптомов, указывающих на возможность начала преждевременных родов. Пациенток надо убедить, что при появлении данных симптомов следует немедленно обращаться за медицинской помощью. Обучение беременных является важной частью системы акушерского наблюдения, хотя сама женщина не всегда может точно распознать маточные сокращения, ведущие к изменениям шейки матки. Есть симптомы-индикаторы, которые часто предшествуют началу преждевременных родов. За несколько месяцев до появления схваток пациентки могут ощущать повышенную возбудимость матки и более частые ее сокращения. Временами появляется чувство тяжести в малом тазу.

Электронный мониторинг состояния плода и маточной активности, периодически проводимый в домашних условиях, является важным методом контроля у пациенток с повышенным риском невынашивания.

В настоящее время принято выполнять вагинальное исследование в сроке 24—28 недель. Это позволяет своевременно диагностировать раннее бессимптомное сглаживание и раскрытие шейки матки, являющееся признаком угрожающих преждевременных родов. Пациентки группы повышенного риска преждевременных родов должны обследоваться в более ранние сроки, а затем более часто во второй половине беременности.

Угроза преждевременных родов

Преждевременные роды, не смотря на современный уровень медицины, всё же случаются. Но нельзя сказать, что их частота становится больше. В разных странах на 100 родов приходится от 5 до 20 ранних. В странах СНГ средний процент преждевременных родов составляет около 7%.

• Что такой преждевременные роды?
• Классификация ранних родов
• Причина
• Симптомы / проявления
• Осложнения преждевременных родов
• Как предупредить преждевременные роды?
• Профилактика дыхательных расстройств плода
• Ведение преждевременных родов
• Опасность для ребенка

Что такой преждевременные роды?

Всемирная организация здравоохранения называет преждевременными родами те, которые состоялись с 22-й по 37-ю неделю вынашивания ребенка, и когда на свет появился малыш весом от 500 грамм до 2,5 кг. В российской медицине действует принятая раньше классификация, в которой преждевременными считают роды, случившиеся с 28-й по 37-ю неделю, а ребенок весит от 1 кг до 2500 грамм. Если родоразрешение состоялось 22-й по 28-ю неделю, ребенок весит больше 500 грамм, и он прожил более 7 суток, то такие случаи также причисляют к ранним родам.

Все выше условия считаются обязательными для определения преждевременных родов. Если хотя бы одно отсутствует, то случай считается выкидышем на поздних сроках.

Классификация ранних родов

По критерию клинического течения выделяют три стадии:

• угроза ранних родов
• начинающиеся преждевременные роды (схватки максимум 4 раза в 10 мин, маточная шейка раскрывается до стрех сантиметров и сглаживается)
• начавшиеся преждевременные роды (родоразрешение, которое уже должно продолжаться, т.к. медицина не в силах его остановить)

Следующая классификация — по срокам вынашивания:

• 22-27 недель (сверхранние)
• 28-33 недель
• 34-37 недель

Классификация ранних родов по механизму возникновения:

• самопроизвольные
• искусственные (по социальным или медицинским показаниям)

Причина

Все возможные причины врачи делят на четыре группы:

• обусловленные состоянием плода
• обусловленные состоянием здоровья роженицы
• обусловленные течением беременности
• обусловленные социально-экономическим положением роженицы

Причины, которые имеют связь со здоровьем роженицы, могут быть такими:

• хронические или остро протекающие инфекционные болезни (ОРЗ, грипп, половые болезни и пр.)
• нарушения в железах внутренней секреции (болезни надпочечников, гипофиза и т. д.)
• экстрагенитальные заболевания
• травмы
• аномалии развития матки (онкология, двурогость матки и проч.)
• инфантилизм половой или общий
• осложненный акушерский анамнез
• истмико-цервикальная недостаточность и т. д.

Выше названы только наиболее частые факторы. Они могут быть самыми различными, и их может определить только врач, иногда требуются специальные исследования. Группа причин, которые имеют связь с состоянием плода, это:

• хромосомные и генетические патологии
• значительные пороки развития плода
• многоплодие и пр.

Причины-факторы, которые связаны с течением процесса вынашивания — это:

• дефицит амниотической жидкости или ее излишнее количество
• тяжелый гестоз беременности
• дородовое излитие вод
• неправильное положение плода
• предлежание плаценты
• зачатие при помощи репродуктивных технологий, в том числе, ЭКО
• крупные размеры плода
• резус-конфликт организма матери и плода
• отслоение плаценты и т. п.

К факторам-причинам, связанным с социальным и экономическим положением роженицы, относятся:

• алкоголизм и наркомания
• вредная работа (на химическом производстве, с пластмассами и т. д.)
• постоянные стрессы, отсутствие полноценного отдыха
• тяжелая физическая работа
• слишком ранний или поздний возраст матери
• неблагоприятные условия проживания
• нежеланная беременность
• отсутствие мужа и т. д.

Симптомы / проявления

Как мы писали выше, есть три стадии ранних родов. Первые две можно остановить, тогда мать будет дальше вынашивать ребенка. Если дошло до третьей стадии, то ребенок уже неминуемо появится на свет. Об угрозе ранних родов говорят, если:

• плод слишком активно двигается в матке
• мочеиспускание матери учащается
• внизу живота и в пояснице возникает «тянущее» чувство

Эти симптомы бывают настолько незначительными, что женщина может не обратить внимания и не обратиться к врачу. В основном роженицы пугаются, если у них начинает время от времени появляться гипертонус матки (излишнее ее напряжение, затвердение, которое ощущается самой матерью).

Когда врач проводит наружный осмотр, то маточный тонус нормализируется, а предлежащая часть органа прижимается ко входу в малый таз. Также врач проводит внутренний осмотр, чтобы выявить типичные признаки преждевременных родов.

Если на первой стадии угроза не остановлена, то роды непосредственно начинаются. Боли становятся схваткообразными. Могут быть регулярные схватки с частотой не больше четырех за десять минут. Гинеколог отмечает сглаживание и укорочение шейки матки, а также разворот нижнего сегмента органа. Маточный зев раскрывается до 3 см. Может излиться амниотическая жидкость.

Необратимой стадией являются начавшиеся преждевременные роды. Врач фиксирует регулярную родовую деятельность. Продолжается раскрытие шейки матки. В части случаев разрываются оболочки плода.

Осложнения преждевременных родов

Большинство случаев ранних родов проходят не без осложнений:

• аномалии родовых сил
• дородовое излитие вод (в частых случаях)
• стремительные роды
• очень высокий риск внутриутробной гипоксии ребенка
• кровотечение матери в послеродовом периоде
• инфекционные осложнения в процессеродоразрешения или после

Как предупредить преждевременные роды?

При поступлении женщины с угрозой ранних родов в больницу специалист должен оценить, на какой стадии находятся роды. Для этого учитываются такие факторы:

• плодный пузырь (есть или нет)
• срок вынашивания
• предлежание и расположение плода
• состояние ребенка и его матери
• раскрыта ли шейка матки
• состояние шейки матки
• есть ли регулярные схватки
• есть ли инфекция
• наличие экстрагенитальной или тяжелой акушерской патологии

При сроке гестации до 36 нед и отсутствии угрожающих факторов врачи выбирают выжидательную тактику:

• затормозить сократительную схватки матку
• ослабить возбудимость
• лечение причины ранних родов
• профилактика инфицирования
• увеличение «жизнеспособности» плода

Роженица должна лежать в постели, чтобы физическая активность была минимальной. Противопоказаны любые стрессы и волнения. Чтобы успокоить организм женщины, назначают седативные препараты:

Также врач может назначить:

• валиум
• нозепам
• триоксазин

В части случаев применяют психотерапию и гипноз. Чтобы снять болевые ощущения, по необходимости применяют анальгетики, например, анальгин или кеторол. Боль облегчают и спазмолитики, в том числе, папаверин или спазмалгон. Потом проводится токолиз или снимают активность матки.

Токолитики делят на пять групп:

• Бета-адреномиметики (партусистен, сальбутамол, гинипрал). Побочные эффекты: повышенная потливость, гипотония, головные боли и т.д.
• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, коринфар, изоптин, верапамил)
• Ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, сулиндак, напроксен, аспирин)
• Сернокислая магнезия (сульфат магния, потом магне-В6)
• Этанол

Профилактика дыхательных расстройств плода

Чтобы избежать дыхательных расстройств малыша, вместе с токолизом делают профилактику РДС. Врач назначает препараты из группы глюкокортикоидов, которые помогают сформироваться легким ребенка, чтобы он мог самостоятельно дышать. В основном назначается дексаметазон внутримышечно или перорально. Лечение дексаметазоном обязательно для тех, кому вводят токолитики.

В части случаев делают ускоренный курс профилактики преднизолоном (2 суток). При эффективном токолизе курс терапии кортикостероидами нужно повторить через 7 дней. Проводится также профилактика РДС при помощи сурфактанта, который вводят внутримышечно по 100 ЕД 2 р в сутки (курс 3 суток). Вместо ГКК назначается иногда лазольван в/в капельно, курс 5 дней.

Важное значение имеет антибиотикотерапия. Они нужны, чтобы подавить инфекцию у роженицы, которая может осложнить гестацию. Также антибиотики важны с целью профилактики гнойно-септических болезней, развивающихся после родов.

Ведение преждевременных родов

Ведение и исход зависят от того, на каком сроке беременность, и как развит плод. Если женщина находится на 22-27-й неделе, то роды кончаются скоро, если не полностью открыта матка. Если срок гестации составляет от 28 до 33 недель, то врач проводит полноценные роды, иногда кесарево. Если срок вынашивания составляет 34-37 недель, то женщина должна рожать.

Часто в процессе родов применяют обезболивающие и спазмолитические препараты. Наркотические анальгетики на сегодня не актуальны из-за угнетения дыхания малыша. Нужно вовремя провести коррекцию родовой деятельности. Применяют окситоцин с осторожностью при развитии слабости схваток. В период схваток нужно избежать травм ребенка. Нужно вовремя сделать эпизиотомию. Оперативная помощь при родах актуальна только при наличии показаний, от которых зависит жизнь роженицы.

Важное значение имеет профилактика гипоксии ребенка (нехватки кислорода). Ребенка нужно принять из живота матери в подогретые пеленки. Пуповина перерезается за первую минуту, а не сразу после появления ребенка. Причем малыша держат на уровне промежности женщины, чтобы кровь не ушла обратно в «детское место».

Опасность для ребенка

Из роддома в 8 или 10 случаях из 100 выписывают здоровых недоношенных детей, которые родились с весом тела больше 2 кг. Других держат в больнице или другом специальном учреждении, пока ребенок не достигнет такого состояния, что его можно будет выписать.

Самое страшное вероятное последствие для малыша — респираторный дистресс-синдром. Часто у тех, кто родился раньше срока, фиксируют приступы асфиксии. Также характерна дыхательная недостаточность, желтуха, нарушения терморегуляции. Недоношенные дети (родившиеся раньше положенного срока) легко «подхватывают» инфекционные болезни. У них очень высокий риск умственной неполноценности и недостаточного физического развития. Есть угроза эпилептических припадков.

Преждевременные роды

Пожалуй, нет на свете беременной женщины, которая хотя бы однажды не задумывалась о преждевременных родах. Вдруг малыш поспешит появиться на свет? Можно ли предупредить преждевременные роды? Как действовать, если они все-таки начались?

Группа риска

Причин для преждевременных родов может быть множество:

• Если у вас раньше были аборты, выкидыши или роды раньше срока, если имеются какие-то анатомические дефекты в строении матки и ее шейки, сейчас нужно отнестись к себе особенно внимательно. В гинекологии есть понятие истмико-цервикальная недостаточность, ИЦН (isthmus — «перешеек», место перехода тела матки в шейку матки, cervix — «матка»). При нормально протекающей беременности этот перешеек играет роль сфинктера, замка, запирающего матку. Но если перешеек травмирован (во время аборта, особенно сделанного в первую беременность, глубоких разрывов во время предыдущих родов, грубом расширении цервикального канала и пр.), вход в матку становится под угрозой.
• Серьезную проблему представляют собой воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Поэтому по возможности, хорошо бы еще до наступления беременности пролечить такие заболевания, как кольпит, вагиноз, провериться на инфекции типа хламидиоза, трихомонады, микоплазмы.
• Иногда преждевременные роды вызывают и соматические заболевания, особенно, инфекции почек (пиелонефрит) и мочевых путей, повышенное артериальное давление, заболевания сердца, щитовидной железы, гормональные нарушения и пр.
• Если беременность многоплодная, то роды раньше срока может вызвать перерастяжение матки.
• Порой преждевременные роды может вызвать даже, казалось бы, безобидное ОРВИ, так что постарайтесь не бывать в большом скоплении народа, лишняя инфекция вам сейчас совсем не к чему.
• Еще один фактор – нервный стресс и тяжелая работа (как физическая, так и интеллектуальная). И посему для вас сейчас должны существовать только вы и ваш будущий малыш.

Тревожные признаки

В акушерстве преждевременными родами называются роды на сроке от 28 до 37 недель. Если на этом сроке вы почувствуете некоторые необычные симптомы, это срочный повод как минимум для звонка врачу, а еще лучше для встречи с ним. Итак, если у вас появились:

• Тянущие боли внизу живота, похожие на менструальные.
• Тяжесть внизу живота, вам кажется, что на мочевой пузырь и влагалище что-то сильно давит.
• Кровянистые выделения из половых путей.
• Схваткообразные боли, которые длятся больше, чем 30 секунд. Только не путайте их с тренировочными схватками (как отличить тренировочные схватки от настоящих – см. статью «Роды начинаются»).
• Подтекание прозрачной жидкости из влагалища.
• Вы перестали ощущать шевеления плода.

Врач оценит ваше состояние, и, возможно, предложит госпитализацию в роддом. Но не паникуйте раньше времени — во многих случаях родовую деятельность можно притормозить с помощью специальных препаратов, психотерапии, электрического релаксатора для матки, иглорефлексотерапии и т.д.

Рожать или подождать?

Что вас ждет в роддоме? Если плодный пузырь не нарушен, вам предстоит:

• Ультразвуковое исследование (оно покажет состояние плода и тонус матки)
• Влагалищное исследование на предмет раскрытия матки – нужно выяснить, насколько она сглажена и укорочена, открыт ли маточный зев
• Анализ крови на тестостерон.
• Анализ крови на внутриутробную инфекцию (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегалия).
• Анализ крови и мазок на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.

В зависимости от полученных показателей врач выбирает способ приостановить родовую деятельность. С этой целью применяются препараты – токолитики, таблетки и свечи с индометацином и др. Вполне возможно, что вскоре вас с миром отпустят домой – донашивать свое сокровище и принимать успокаивающие препараты, спазмолитики, в случае необходимости – гормоны. От сексуальных отношений пока нужно будет воздержаться.

Если у вас на сроке до 28 недель возникла истмико-цервикальная недостаточность, то на шейку матки иногда накладывают специальные «стягивающие» швы. На сроке позже 28 недель вместо швов могут ввести специальное поддерживающее кольцо, которое, не сужая шейки матки, удержит плод внутри материнской утробы.

Другой вариант сохранения беременности – полежать некоторое время в роддоме. Возможно, что врачу понадобится все время контролировать состояние вашего малыша, а для этого необходимы условия стационара. Постельный режим на это время строго обязателен! На сроке до 34 недель маме обязательно назначают гормональные препараты, которые на всякий случай должны ускорить созревание легких малыша.

Наконец, третий вариант – роды. При тяжелых формах позднего токсикоза или угрозе жизни для матери или малыша преждевременные роды становятся иногда единственным выходом (например, если неожиданно произошла отслойка плаценты или острая гипоксия плода). По статистике, преждевременные роды составляют от 4 до 16%. В Москве существуют два роддома, которые специализируются именно на преждевременных родах – роддом № 15 (Шарикоподшипниковская ул., д. 3) и № 8 (Вятский пер., д. 29).

Роды раньше срока

Имеют свои особенности. Как правило, они начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Примерно 35% таких родов протекают стремительно – у первородящих на весь процесс уходит менее шести часов, у повторнородящих – менее четырех. Родовая деятельность при этом может быть слабой или дискоординированной (ведь шейка матки еще не созрела окончательно для родов, и механизмы родовых сил работают не очень слаженно). Шейка матки может открываться неравномерно, при этом интервалы между схватками стремительно увеличиваются, а сами схватки продолжаются все дольше. Малыша, так спешащего появиться на свет, врачи стараются принять как можно бережнее, ведь риск родовой травмы для него особенно велик.

Осторожно подходят и к обезболиванию родов. Наркотические обезболивающие препараты не используются ни в коем случае – это может пагубно сказаться на развитии органов дыхания у ребенка. Обычно используют эпидуральную или спинальную анестезию. Чтобы свести к минимуму родовой травматизм, делают и профилактическое рассечение промежности — эпизио— или перинеотомию.

Нередко еще до начала преждевременных родов может наблюдаться отслойка плаценты или возникают инфекционные осложнения (например, воспаление плодных оболочек – хориоамнионит). В послеродовом периоде возможны кровотечения, особенно если во время родов возникли трудности с отделением плаценты. Но в целом послеродовой период не отличается от обычных родов, произошедших в срок. Поэтому если новоиспеченную маму и задерживают в роддоме, то чаще всего это происходит не из-за нее, а из-за ребенка.

Крохи-торопыжки

Но вот ваш малыш появился на свет (ссылка на статью «Недоношенный ребенок – уход и особенности). И отныне на вас ложится особая ответственность – ведь ему предстоит адаптироваться к этому миру чуть раньше положенного срока. Не волнуйтесь раньше времени, адаптивные возможности недоношенных детей очень велики. В отделении реанимации за состоянием малышей наблюдают круглосуточно.

В последнее время в педиатрии появилось новое направление – катамнестическое, созданное специально для недоношенных детишек. Это комплексное наблюдение и лечение – невролога, офтальмолога, педиатра и прочих специалистов. Когда малыш научится самостоятельно сосать, начнет прибавлять в весе, сможет находиться вне кувеза, его можно выписывать вместе с мамой домой.

Если в вашей семье растет ребенок, рожденный раньше срока, вот несколько полезных адресов:

• Научный центр здоровья детей РАМН (второй и третий этап выхаживания и реабилитации недоношенных детей). Ломоносовский пр-т, 2/62, т. 132 7492.
• Центр планирования семьи и репродукции (отделение катамнеза). Севастопольский пр-т, 24, т. 332 2915
• Институт питания (пробы на пищевые аллергены, подбор питания, проблемы гастроэнтерологические, диатез, дисбактериоз). Каширское ш., 5, т. 113 1995
• Центр коррекционной педагогики (неврологические проблемы, задержка речи). Погодинская ул., 8, к.1,т.2452530
• Нефро-урологический центр при ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, (проблемы с почками, нефриты, пиелонефриты, ПМР, пороки развития мочевыводящих путей, гидронефрозы). Ул. Садовая-Кудринская, 15, т. 254 9129
• Консультативное отделение сосудистой хирургии, т. 254–05–38.
• Детский городской ортопедический центр при ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина (проблемы, связанные с костно-мышечным аппаратом, дисплазия тазобедренных суставов). Ул. Б. Черкизовская, владение 12, т.: 168 8646,587 3465.
• Клиника глазных болезней им. Гельмгольца. Ул. Садовая-Черногрязская, 14/9, т. 208 0026
• ДКБ №1 Морозовская: кафедра детских болезней №1, Гематологический центр, кафедра и отделение лор-болезней, отделение офтальмологии (консультации специалистов, лечение). 4-й Добрынинский пер., 1, т. 959 8904.

Инесса Смык

Выпускающий редактор — Филиппова Галина