Алгоритм 14 Пароксизмальная мерцательная аритмия

При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов:
• амиодарон 300 мг на 5% растворе глюкозы в/в капельно в течение 20—120 мин. Если эффект наступил в течение этого времени, то за сутки ввести еще 900 мг;
• если эффекта нет, то пропафенон 1,5-2мг/кг в/в капельно за 10-20 мин. или новокаинамид 10% — 10 мл в 20 мл физраствора в/в струйно за 10 мин.

В первые сутки пароксизма мерцательной аритмии хороший эффект дает применение новокаинамида в дозе 5—10 мл 10% раствора в/в струйно за 4-5 мин. Эффективность достигает 90% (на вторые сутки всего 33%).

При пароксизме фибрилляции предсердий длительностью более 48 часов экстренно восстанавливать ритм нецелесообразно вследствие высокого риска нормализационных тромбоэмболии. Отложить проблему доя плановой терапии.

Лечение пароксизма мерцательной аритмии можно начинать с назначения сердечных гликозидов (если нет дигиталисной интоксикации) — дигоксин 0,05 мг, или строфантин 0,25 мг в/в в струйно за 4-5 мин., на фоне инфузии калий — глюкозо-инсулиновой смеси, в которую желательно включить 10-30 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Гликозиды можно вводить непосредственно в состав инфузионной смеси, всего за 12 ч. можно ввести до 1,5 мг дигокси-на. Дигоксин обладает двойным эффектом: — уменьшает скорость AV проведения, урежая этим частоту сердечных сокращений (что само по себе уменьшает угрозу декомпенсации), и может непосредственно купировать фибрилляцию предсердий. Ионы калия и магния, оказывая стабилизирующее действие на миокард, способствуют прекращению фибрилляции предсердий, а также предотвращают развитие дигиталисных аритмий. Эффект достигается в 2/3 случаев пароксизмов мерцательной аритмии.

Успех достигается еще чаще при введении новокаинамида через 20-30 мин. после введения гликозидов и препаратов калия. Терапия ведется с учетом побочных действий (устранить острое токсическое действие новокаинамида может струйное введение 100 мл 5% раствора бикарбоната натрия).

Изоптин применяется в основном только для урежения частоты сердечных сокращений, так как его купирующий эффект не превышает 10%).
У здоровых людей, возбудимых, с неустойчивой нервно-вегетативной регуляцией, короткие приступы фибрилляции предсердий проходят спонтанно. Можно рекомендовать прием 40 мг анаприлина (обзидана) под язык и повторение той же дозы через 1,5-2 часа; седативных препаратов.

При пароксизме мерцательной аритмии алкогольно-токсического генеза высокой противоаритмической активностью обладают внутривенные вливания хлорида калия: 20 мл 4 % раствора хлорида калия в 150 мл 5 % раствора глюкозы вводят со скоростью 20-30 капель в мин.; у 2/3 больных оказываются достаточными 1-3 таких вливаний (Узилевская Р.А., Гришкин Ю.Н., 1982). При выраженной тахикардии добавляют 0,25 мг дигоксина. Внутрь можно применить 40 мг анаприлина (обзидана).

При пароксизме мерцательной аритмии у пожилых больных с органическими поражениями сердца (митральный стеноз, постинфарктный кардиосклероз) лечение начинают с медленного внутривенного введения 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,025% раствора дигоксина, если, конечно, больные не находятся в состоянии дигиталисной интоксикации. При отсутствии эффекта через 30 мин. внутривенно вводят от 5 до 10 мл 10% раствора новокаинамида до получения эффекта (или до достижения суммарной дозы 1 г). При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, ухудшении состояния больного — электроимпульсная терапия.

При постоянной форме мерцания предсердий неотложная помощь требуется лишь при уменьшении, по каким либо причинам, рефракторного периода AV узла и увеличении частоты сердечных сокращений. Показана урежающая терапия с применением сердечных гликозидов, изоптина и препаратов калия. Вопрос о восстановлении ритма решается в плановом порядке (необходимо помнить, что при фибрилляции предсердий, со временем часто образуются тромбы в полостях предсердий, и восстановление ритма может привести к фатальной эмболии).

Аритмия мерцательная

Нерегулярный, часто ускоренный сердечный ритм, который может увеличить риск возникновения инсультов, сердечной недостаточности и других осложнений. Во время мерцательной аритмии две верхние камеры сердца (предсердия) бьются хаотично и нерегулярно из-за дискоординации с двумя нижними камерами (желудочками) сердца.

Эпизоды фибрилляции предсердий могут самостоятельно разрешаться, но иногда пациенту требуется медицинская помощь. Хотя мерцательная аритмия сама по себе обычно не опасна для жизни, это серьезное заболевание, которое иногда требует неотложного лечения. Основной проблемой фибрилляции предсердий является возможность развития тромбов (сгустков крови) в верхних отделах сердца.

Виды и типы

Мерцательная аритмия может быть:

Пароксизмальная. Симптомы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Иногда симптомы длятся в течение недели, а эпизоды могут повторяться несколько раз. Ваши симптомы могут исчезнуть сами по себе, или вам может потребоваться лечение.

Персистирующая. С этим типом мерцательной аритмии ваш сердечный ритм не возвращается к нормальному сам по себе, вам потребуется лечение, такое как электростимуляция или препараты, регулирующие сердечный ритм.

Длительно персистирующая. Этот тип мерцательной аритмии является непрерывным и длится более 12 месяцев.

Постоянная. При этом типе мерцательной аритмии аномальный сердечный ритм не может быть восстановлен. Пациентам с постоянной мерцательной аритмией показан постоянный прием препаратов, регулирующих ЧСС, и препаратов для предотвращения образования тромбов.

Мерцательная аритмия возникает в результате дискоординированного сокращения желудочков и предсердий, результатом чего становится быстрый и нерегулярный сердечный ритм. Частота сердечных сокращений при фибрилляции предсердий может колебаться от 100 до 175 ударов в минуту. Нормальный диапазон для частоты сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту.

Сердце человека состоит из четырех камер – двух верхних (предсердий) и двух нижних (желудочков). В правом предсердии находится группа клеток, называемая синусовым узлом. Это естественный кардиостимулятор сердца: узел синуса производит сигнал, который обычно запускает каждое сердцебиение. В норме, сигнал проходит через две верхние камеры сердца, а затем через соединительный путь между верхней и нижней камерами, называемый атриовентрикулярным (AV) узлом. Движение сигнала заставляет сердце сокращаться, посылая кровь в сердце и тело.

При фибрилляции предсердий сигналы в верхних отделах сердца хаотичны. В результате они дрожат – создается фибрилляция. AV-узел — электрическое соединение между предсердиями и желудочками — бомбардируется импульсами, пытающимися проникнуть в желудочки. Желудочки также бьются быстро, но скорость их сокращений ниже скорости сокращения предсердий из-за меньшего количества проходящих сквозь них импульсов.

Возможные причины мерцательной аритмии

Наиболее частой причиной фибрилляции предсердий являются нарушения или повреждение структуры сердца. Возможные причины мерцательной аритмии включают в себя:

Повышенное артериальное давление;

Острое сердечно-сосудистое заболевание;

Ишемическая болезнь сердца;

Патология клапанов сердца;

Врожденные пороки сердца;

Гиперфункция щитовидной железы или другой метаболический дисбаланс;

Воздействие стимуляторов, таких как лекарства, кофеин, табак или алкоголь;

Синдром слабости (дисфункция) синусового узла;

Операция на сердце в анамнезе;

Стресс из-за операции, пневмонии или других заболеваний;

У некоторых пациентов при отсутствии возможным причин встречается состояние, называемое одиночной мерцательной аритмией. При одиночной фибрилляции предсердий причина часто неясна, а серьезные осложнения редки.

Трепетание предсердий

Явление, аналогичное фибрилляции предсердий, но ритм более организован и менее хаотичен, чем патологические паттерны, характерные для мерцательной аритмии. Иногда трепетание предсердий может перерасти в мерцательную аритмию и наоборот.

Факторы риска, симптомы и причины аналогичны фибрилляции предсердий.

Факторы риска

Пожилой возраст. Чем вы старше, тем выше риск развития фибрилляции предсердий.

Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе. Любой человек с сердечными заболеваниями, такими как врожденные пороки сердца, застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, сердечные приступы или операции на сердце, имеют повышенный риск развития фибрилляции предсердий.

Повышенное артериальное давление.

Другие хронические заболевания. Люди с определенными хроническими состояниями, такими как дисфункция щитовидной железой, апноэ во сне, метаболический синдром, диабет, хроническое заболевание почек или заболевание легких, имеют повышенный риск фибрилляции предсердий.

Употребление алкоголя. У некоторых людей частое употребление алкоголя может спровоцировать приступ фибрилляции предсердий.

Наследственная предрасположенность.

Некоторые люди с мерцательной аритмией не обнаруживают у себя никаких симптомов и не знают о своем состоянии до тех пор, пока оно не будет обнаружено во время посещения врача. Те, у кого есть симптомы мерцательной аритмии, могут испытывать такие признаки и симптомы, как:

Нерегулярное сердцебиение, сопровождающееся ощущением дискомфорта в груди;

Снижение способности к физической активности;

Когда следует обратиться к врачу?

В плановом порядке – если у вас есть какие-либо симптомы мерцательной аритмии. Запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики, и он примет решение о необходимости направить вас к кардиологу. Врач может назначить электрокардиограмму, чтобы определить, связаны ли ваши симптомы с мерцательной аритмией или другим нарушением сердечного ритма (аритмией).

В срочном порядке – если у вас появились боли в груди или любые симптомы инфаркта миокарда

Иногда мерцательная аритмия может привести к следующим осложнениям:

Инсульт. Тромбообразование, вызванное фибрилляцией предсердий, может стать причиной развития инсульта. Риск инсульта при фибрилляции предсердий зависит от возраста и наличия сопутствующих заболеваний (диабет, сердечная недостаточность в анамнезе или предыдущий инсульт), и других факторов. Некоторые лекарства, такие как тромболитики, могут значительно снизить риск инсульта или повреждения других органов, вызванного ишемией.

Сердечная недостаточность. Мерцательная аритмия, особенно если ее не контролировать, может ослабить сердце и привести к сердечной недостаточности — состоянию, при котором сердце не может обеспечивать циркуляцию крови в достаточном количестве для удовлетворения потребностей организма.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие мерцательной аритмии, важно вести здоровый образ жизни, чтобы снизить риск сердечных заболеваний. Здоровый образ жизни может включать в себя:

Достаточная физическая активность;

Отказ от курения;

Поддержание здорового веса;

Ограничение или отказ от кофеина и алкоголя;

Снижение стресса, так как интенсивный стресс может вызвать проблемы с сердечным ритмом;

Ограниченное потребление препаратов, отпускаемых без рецепта: некоторые лекарства от простуды и кашля содержат стимуляторы, которые могут вызвать учащенное сердцебиение.

Диагностика

Для диагностики мерцательной аритмии врач может изучить историю болезни, провести медицинский осмотр, а также назначить следующие обследования:

Электрокардиограмма (ЭКГ). Этот метод является основным для диагностики мерцательной аритмии.

Суточное холтеровское мониторирование. Это исследование, когда портативное устройство ЭКГ записывает активность сердца пациента в течение 24 часов или дольше, что дает более полную информацию о его состоянии.

Регистратор событий (монитор пароксизмов нарушений со стороны сердца). Это портативное устройство ЭКГ предназначено для мониторинга сердечной деятельности в течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев. При появлении симптомов учащенного сердцебиения вы нажимаете кнопку, и записывается полоска ЭКГ предыдущих нескольких минут и следующих нескольких минут. Это позволяет вашему врачу определить ваш сердечный ритм во время ваших симптомов.

ЭхоКГ. Этот метод использует звуковые волны для создания движущихся изображений сердца. Врач может использовать эхокардиограмму для диагностики структурных заболеваний сердца или выявления тромбов.

Анализы крови. Это поможет врачу исключить проблемы со щитовидной железой или другие состояния, которые могут привести к фибрилляции предсердий.

Стресс тест. Стресс-тестирование, также называемое ЭКГ с нагрузкой, включает в себя снятие ЭКГ во время тренировки.

Рентгенограмма грудной клетки. Рентгеновские снимки помогают врачу увидеть состояние легких и сердца пациента. Врач также может использовать рентген для диагностики состояний, отличных от мерцательной аритмии, которые могут объяснить признаки и симптомы.

Назначается только лечащим врачом, как правило, в условиях стационара, после проведения комплексного обследования.

Обычно целью лечения фибрилляции предсердий является:

Снижение скорости и контроль сердечного ритма,

Предотвращение развития тромбов.

Стратегия лечения зависит от многих факторов, в том числе от того, есть ли у вас другие проблемы с сердцем, и можете ли вы принимать лекарства, которые смогут контролировать ваш сердечный ритм. В некоторых случаях может потребоваться инвазивное лечение.

Восстановление синусового ритма

В идеале, для лечения мерцательной аритмии частота сердечных сокращений и ритм восстанавливаются до нормы. Для достижения желаемого результата часто назначается процедура, называемая кардиоверсией.

Кардиоверсия может быть выполнена двумя способами: при помощи электрических разрядов или медикаментов.

Перед кардиоверсией пациенту могут назначить варфарин или другое разжижающее кровь лекарство в течение нескольких недель, чтобы снизить риск образования тромбов и инсультов. Если эпизод фибрилляции предсердий длился более 48 часов, пациенту может потребоваться принимать этот тип лекарств в течение по крайней мере месяца после процедуры, чтобы предотвратить образование тромбов в сердце.

Для контроля сердечного ритма пациенту могут быть назначены препараты, контролирующие ЧСС:

Дигоксин. Это лекарство может контролировать частоту сердечных сокращений в покое.

Бета-блокаторы. Эти лекарства могут помочь снизить частоту сердечных сокращений в покое и во время активности. Они могут вызывать побочные эффекты, такие как низкое кровяное давление (гипотония).

Читать еще: Люголя раствор с глицерином (Lugol solution with glycerin)

Блокаторы кальциевых каналов. Эти лекарства также могут контролировать частоту сердечных сокращений, но их следует избегать, если у вас сердечная недостаточность или низкое кровяное давление.

Катетеризация и хирургические вмешательства

Иногда препараты или кардиоверсия не эффективны, в таких случаях ваш врач может порекомендовать процедуру для разрушения небольшой области сердечной ткани, которая вырабатывает ошибочные электрические сигналы, и восстановления синусового ритма:

Катетерная абляция. Во время этой процедуры врач вводит через бедренную артерию длинный тонкий катетер через кровеносные сосуды к сердцу. Наконечник катетера вырабатывает радиочастотную энергию, разрушающую участок сердечной ткани, который провоцирует ускоренное и нерегулярное сердцебиение. В месте деструкции формируется рубцовая ткань. Абляция сердца может вылечить аритмию без необходимости в дальнейшем приеме препаратов или имплантации кардиостимулятора. Эта процедура рекомендована, если у пациента диагностирована мерцательная аритмия и лекарственные препараты не улучшили ваши симптомы. Это также может быть эффективно для пациентов с сердечной недостаточностью и сердечным имплантатом, а также не могут принимать или переносить антиаритмические препараты.

Операция «лабиринт». Есть несколько вариантов этой процедуры. Врач может использовать скальпель, радиочастотный нож или криотерапию, чтобы создать «лабиринт» из рубцовой ткани, который мешает проходить патологическим электрическим импульсам. Данный вид лечения имеет высокий процент успеха, но фибрилляция предсердий может вернуться, в этом случае может потребоваться другое лечение. Поскольку процедура хирургического с использованием скальпеля требует операции на открытом сердце, она, как правило, предназначена для людей, которым не помогают другие виды лечения или когда это можно сделать во время необходимой операции на сердце, такой как операция по шунтированию коронарной артерии или замены клапанов.

Абляция атриовентрикулярного (АВ) узла. Данная процедура показана в случае неэффективности других методов лечения. Процедура включает использование катетера для воздействия радиочастотного излучения на AВ-узел, соединяющий верхнюю и нижнюю камеры сердца, с дальнейшей имплантацией кардиостимулятора.

Предотвращение тромбообразования

Для предотвращения тромбообразования назначаются антикоагулянты: варфарин или новые антикоагулянты, такие как ривароксабан или дабигатран. Их эффект короче, чем у варфарина, и они не требуют сдачи регулярных анализов крови или контроля со стороны врача. Имеются противопоказания! Препараты для предотвращения тромбообразования можно принимать только по назначению врача.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия характеризуется хаотичным подергиванием мышечных волокон предсердий и нарушением проводимости электрических импульсов в миокарде. Из-за сбоя ритма ЧСС при данной патологии может колебаться в рамках 200-300 ударов в минуту на протяжении нескольких часов или даже дней. В нормальном режиме работы за возбуждением предсердий следуют сокращения желудочков, но при мерцательной аритмии пропадает одна фаза этого цикла, в результате чего не происходит полноценного систолированного сокращения сердца. Данное заболевание чаще всего встречается в зрелом и пожилом возрасте, значительно реже выявляется у подростков и детей, имеющих, как правило, врожденные пороки развития сердечной мышцы.

Характеристика приступов

При пароксизмальной мерцательной аритмии нарушается нормальный алгоритм работы сердца, в результате чего из четырех камер органа функционируют всего две – это желудочки. В данной ситуации также наблюдаются проблемы с кровообращением. Если возник сильный приступ фибрилляции, выполнять работу предсердий начинают другие, находящиеся в них, мышечные клетки.

Существует несколько видов пароксизмальной аритмии. Классификация по желудочковым сокращениям:

тахисистолическая – частота сердечных сокращений выходит за рамки 90 ударов в минуту.
нормосистолическая – количество сокращений колеблется в рамках 60-90 ударов.
брадисистолическая – ЧСС падает до 60 и менее ударов в минуту.

Классификация по предсердным сокращениям:

Трепетание. ЧСС достигает отметки в 200 ударов в минуту, отсутствует тенденция к увеличению.
Мерцание. Количество ударов превышает 300 в минуту.

Если вышеперечисленные признаки длятся на протяжении семи и более дней, то речь идет о хроническом типе заболевания. Если обнаруживается сразу несколько патологических очагов повышенного импульса, то по форме локализации аритмия называется смешанной.

Пароксизмальная аритмия практически никогда не выступает в качестве самостоятельного заболевания и является маркером других нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, код МКБ10 – 148 (фибрилляция и трепетание предсердий). Возникновение пароксизмов носит, как правило, внезапный характер. Данное состояние может быть купировано в некоторых случаях медикаментами в домашних условиях, но при выраженной симптоматике требуется неотложная медицинская помощь. Иногда мерцание предсердий проходит самостоятельно, но важно помнить, что исход такого приступа невозможно предугадать. Данная форма болезни часто становится причиной различных осложнений, а потому лучше сразу ехать в больницу, где врачи в случае необходимости проведут реанимационные действия.

Симптомы заболевания

При нормосистолической форме патологии внешние проявления носят умеренный характер, в редких случаях практически отсутствуют. При тахисистолической – наоборот, имеют ярко выраженную клиническую картину, при которой наблюдаются:

испарина на лбу;
ощутимые перебои в работе сердца, его замирание;
головокружение;
сильные боли за грудиной;
поверхностное дыхание (невозможность сделать полноценный вдох);
мышечная атония;
панические атаки;
обморочные состояния и потеря сознания;
одышка даже в состоянии полного покоя;
удушье;

дрожь;
онемение конечностей;
цианоз;
гипотония;
общая слабость и нехватка воздуха.

Брадисистолическая форма заболевания не менее опасна, чем тахисистолическая, поскольку, приводя к снижению ЧСС до критического уровня, может вызывать обморок и полную остановку сердца. Это связано со стремительно развивающейся гипоксией во время приступа. Мозг и сердце не получают достаточного количества кислорода, их функционирование замедляется или прекращается вовсе.

Причины развития патологии

Причины возникновения пароксизмальной формы мерцательной аритмии всегда связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому люди, имеющие какие-либо патологии сердца, находятся в группе риска. Согласно статистике, фибрилляция предсердий встречается приблизительно у 9% всех пожилых людей и в большинстве случаев ее провоцирует ИБС (ишемическая болезнь сердца). В возрасте от 40 до 55 лет патология выявляется у 6% населения, до 30 появляется крайне редко. У молодых людей вызвать нарушение проводимости импульсов могут только врожденные пороки сердца или злоупотребление алкоголем, наркомания.

К основным причинам, приводящим к развитию пароксизмальной аритмии, относятся:

клапанная недостаточность сердца;
гипертрофическая кардиомиопатия;
воспаление сердца инфекционного происхождения;
гипертония хронического характера;
ревматизм;
перенесенный ранее инфаркт или ишемический инсульт;

рак легких, эмболия, пневмония;
амилоидоз;
тяжелые формы анемии;
тиреотоксикоз;
гемохроматоз;
отравления химическими веществами; передозировка лекарствами;
миксома сердца;
эмфизема;
удар током;
слабость синусового узла.

Кроме перечисленных заболеваний, наступление болезни могут спровоцировать следующие факторы:

истощение нервной системы;
злоупотребление энергетическими напитками, табачными изделиями;
патологические изменения органов дыхательной системы;

регулярные стрессы;
инфекционная инвазия;
хроническая почечная недостаточность;
ожирение третьей степени.

Пароксизмальный вид мерцательной аритмии иногда возникает через какое-то время после операции на сердце. Во всех случаях, когда приступ не был связан с заболеваниями и не произошел под влиянием определенных негативных факторов, пароксизм называют идиопатическим.

Неотложная помощь в домашних условиях

Если у одного из членов семьи ранее случались приступы мерцательной аритмии или имелась склонность к данному заболеванию, его близким следует изучить несколько правил оказания первой помощи. Необходимо быть готовыми к такому развитию событий и не растеряться в ответственный момент. При первых проявлениях пароксизмов требуется:

Уложить, а лучше – усадить человека.
Обеспечить доступ свежего воздуха, открыв все окна в доме.
Добиться от больного следующих действий: сделать глубокий вдох, зажать нос и на какое-то время задержать дыхание. В некоторых случаях это помогает остановить приступ, так как идет влияние на блуждающий нерв.
Во избежание тромбообразования дать больному ранее назначенное врачом лекарство. Если приступ случился впервые, то предпочтительнее всего принять «Варфарин». Если такого препарата нет, можно использовать «Пропафенон» или «Кордарон» в таблетках.
Вызвать на дом бригаду «неотложки».

При нормосистолической форме аритмии, а также слабой приступообразной боли, можно принять аптечные препараты или любые лекарственные средства, приготовленные по рецептам народной медицины. При умеренной симптоматике они могут купировать опасное состояние без обращения к врачу. Можно использовать:

Укропный отвар. Дозировка: 100 мл 3 раза в сутки.
Отвар из ягод калины. Хорошо купирует приступы аритмии любой этиологии. По 200 мл перед приемом пищи, не более трех раз за 12 часов.
Настой тысячелистника. Употреблять по одной чайной ложке дважды в день.

Основная задача самого больного и его близких – это попасть как можно скорее в больницу и получить первую догоспитальную помощь. Критический срок – 48 часов с момента наступления приступа, поскольку после этого начинается активное образование тромбов и в разы повышается риск летального исхода из-за ишемического инфаркта или кровоизлияния в мозг.

При каких симптомах нужно вызывать скорую?

При пароксизме мерцательной аритмии бригаду неотложной помощи лучше вызывать заранее, так как продолжительная фибрилляция желудочков и предсердий никогда не проходит без серьезных последствий. При приступе ухудшается кровоток, мозг страдает от нехватки кислорода.

Важно! Даже если человек привык к подобным явлениям и у него есть проверенный план действий, это не значит, что в следующий раз все пойдет по прежнему сценарию. В случае непредвиденной остановки сердца у близких есть всего 6 минут для реанимации больного.

Как понять, что именно в этот раз пора вызывать скорую? При пароксизмальной мерцательной аритмии неотложная помощь требуется, если при всех попытках снять приступ пульс продолжает ускоряться или, наоборот, стремительно падать. Больной при этом испытывает сильные боли в груди и помутнение сознания – это свидетельствует о критическом состоянии. Чтобы восстановить синусовый ритм, требуются реанимационные действия, которые может оказать только врач в стенах больницы.

Лечение

Лечение пароксизмальной аритмии начинается с диагностических процедур, позволяющих выявить этиологию данной патологии (ЭКГ, МРТ, УЗИ сердца). Основные действия будут направлены на устранение острых симптомов и первопричины болезни. Борьба с мерцательной аритмией может проводиться следующими методами:

Медикаментозная терапия. Вид средства, дозу и курс лечения подбирает наблюдающий кардиолог.
Электроимпульсная терапия. Данная процедура осуществляется под общим наркозом. В область ключицы врачами устанавливается специальный дефибриллятор, который, посылая мощный электрический импульс, перезагружает работу сердца.
Хирургическая операция. В участки, где наблюдаются патологические изменения, посылается мощный разряд тока, который должен их разрушить.

При поступлении больного в критическом состоянии вводятся внутривенно препараты («Ритмилен», «Аймалин», «Новокаинамид»), снижающие ритм желудочковых и предсердных сокращений. Экстренное лечение направлено в первую очередь на восстановление синусового ритма и полноценного кровообращения, поскольку длительное течение патологии может привести к образованию тромбов.

Профилактика пароксизмов

Полностью вылечить мерцательную аритмию крайне сложно, поэтому разумнее ее предупредить. Основные профилактические меры направлены на:

лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
выполнение легкой лечебной физкультуры; дыхательной гимнастики;
отказ от вредных привычек;
устранение провоцирующих факторов;
восполнение необходимых организму элементов (калий, магний).

Кроме этого, необходимо самостоятельно следить за артериальным давлением и пульсом с помощью домашнего тонометра. Минимум раз в год следует проходить электрокардиограмму и осмотр у кардиолога.

Заболевание имеет благоприятный прогноз при условии своевременного лечения причин возникновения фибрилляции предсердий, а также проведения профилактики. С данным диагнозом многие люди доживают до глубокой старости, но необходимо соблюдать специальную диету, отказаться от вредных привычек и строго следовать всем рекомендациям врача относительно образа жизни.

В случаях, когда у человека наблюдается тяжелая форма пароксизмальной аритмии с ярко выраженной клинической картиной, прогноз удовлетворительным назвать нельзя. Продолжительные приступы могут приводить к тромбоэмболии, отеку легких, инфаркту миокарда и инсульту.

Алгоритм 14 «Пароксизмальная мерцательная аритмия»

Мерцательная аритмия – ЭКГ

Постоянная форма и повторный пароксизм

длительностью более 48 часов

Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия

хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно в

0,5% – 2–4 мл, морфином 1%

одном шприце с 1% раствором фенилэфрина

– 1 мл (тримеперидин 2%-1

0,1-0,3-0,5мл) или в/в верапамил 2-4 мл 0,25% раствора

мл) с оксигенотерапией

хлорида в/в струйно

при наличии медицинского документа об эффективности

дообследование и лечение в

Доставка в стационар (ОИТАР, минуя

поликлинике по месту

Доставка в стационар по профилю заболевания

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

— впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии;

— длительность пароксизма мерцания предсердий более суток;

— доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по данным эхокардиографии);

— наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе;

— развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;

Читать еще: Виброцил – описание препарата, инструкция по применению, отзывы

Алгоритм 15 «Острый коронарный синдром»

Характер ангинозного приступа, анамнез заболевания

Нитроглицерин 0,5 мг под язык (под контролем АД),

ацетилсалицловая кислота 0,25 разжевать и рассосать

при физической нагрузке

(быстрой ходьбе, подъеме на этаж),

купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут), нет постоянных болевых

ощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется отрицательная динамика переносимости

физических нагрузок. Изучение медицинской документации.

ЭКГ-диагностика (дистанционная консультация)

Подъем сегмента ST, остро

Депрессия ST, отрицательный зубец Т и

(или) появление патологического зубца Q

— расслаивающей аневризмой аорты;

Острый коронарный синдром

Обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100%.

Установка периферического катетера, при необходимости – двух.

1 ) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достижения

эффекта или появления побочных эффектов – гипотензии, рвоты, угнетения дыхания → налоксон 0,5 мл 0,5% раствора).

2) нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида

в/в капельно от 5 до 20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).

Возможный мелкоочаговый инфаркт миокарда

Возможный крупноочаговый инфаркт миокарда

или нестабильная стенокардия

(метамизол 2-3 мл

Оценить противопоказания к ТЛТ:

Гепарин в/в болюсом 4 000-5 000 МЕ на 10 мл 0,9%

— внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней);

раствора натрия хлорида или высокомолекулярные

— ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течение

гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно)

— острая хирургическая патология;

— патология свертывающей системы крови;

капельно в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после

введение 90 мг преднизолона под контролем АД и

— повторное введении стрептокиназы (до 2 лет);

При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка в

— терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний;

— АД больше 180/100 мм рт. ст.

стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)

Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»

— бледность и влажность кожных покровов;

— острый инфаркт миокарда;

— токсические поражения миокарда;

— тромб в предсердиях;

Неотложная помощь в соответствии с выявленной патологией

— уложить больного с приподнятыми ногами;

— оксигенотерапия 100% кислородом; респираторная поддержка;

— обязательная установка катетера в периферическую и (или) в центральную (при необходимости) вену;

— ввести 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;

— ввести допамин 200 мг в/в капельно, увеличивая скорость введения с 10 капель в минуту до достижения минимально возможного уровня САД (не менее 100 мм рт. ст.);

— при выраженном ангинозном приступе ввести 1мл 1% раствора морфина или 1-2 мл 0,005% раствора фентанила;

— профилактика тромбоэмболических нарушений (10-15 тыс. ЕД гепарина в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 0,25 ацетилсалициловой кислоты разжевать во рту).

При САД более 90 мм рт. ст. возможно введение 250 мг добутамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. При присоединении клинических признаков острой дыхательной недостаточности – частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин – алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность».

Положение тела пациента лежа с приподнятым ножным концом носилок. Обязательная доставка в ближайший стационар по профилю основного заболевания (в ОИТАР, минуя приемное отделение).

Неотложная помощь при мерцательной аритмии: алгоритм при приступе, пароксизме

Когда у человека пароксизм мерцательной аритмии неотложная помощь направлена на гемодинамическую стабилизацию, контроль частоты сердечных сокращений и профилактику эмболических осложнений. Если приступ мерцательной аритмии не прекращается, следует замедлить частоту сокращений и восстановить синусовый ритм. Алгоритм действий следующий:

Контроль частоты сокращений.
Медикаментозная кардиоверсия.
Электрическая кардиоверсия.

Рассмотрим подробнее каждый метод купирования пароксизма мерцательной аритмии.

Развитие мерцательной аритмии у взрослых

В норме у человека сердечный ритм является синусовым. При этом интервал между сокращениями желудочков и предсердий одинаков. Мерцательная аритмия характеризуется нарушением ритма. Возбуждение и сокращение предсердий становятся хаотичными и частыми. Этот процесс может затрагивать все волокна или только их часть.

Нередко ЧСС достигает 500-600 в минуту. Если сердце бьется в подобном ритме, то оно быстро изнашивается. При продолжительной мерцательной аритмии повышается вероятность развития инсульта и тромбоэмболии. Данная патология диагностируется у 30% больных с нарушением сердцебиения. В группу риска входят пожилые люди старше 60 лет. Среди молодых эта патология встречается редко.

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии отличается тем, что она возникает периодически. Иначе она называется преходящей. Приступ продолжается менее недели, затем состояние больного нормализуется. Очень часто наблюдаются рецидивы. Выделяют 2 формы нарушения ритма сердца: трепетание и мерцание. В первом случае мышечные волокна сокращаются сообща. Координация работы не нарушена, но ЧСС составляет 200-400 ударов в минуту.

Пауза, необходимая для восстановления сердца, очень маленькая. Это приводит к нарушению наполнения желудочков. Последние отвечают за выход артериальной крови в большой и малый круги. На фоне аритмии органы не получают достаточного количества кислорода. Мерцание (фибрилляция) характеризуется дискоординацией работы волокон. Это приводит к нарушению функционирования желудочков. Они могут сокращаться быстро или медленно. Желудочки наполняются кровью только частично, что становится причиной снижения сердечного выброса.

Неотложная помощь

При внезапном развитии приступа мерцательной аритмии человеку стоит оказать следующую помощь:

Положить больного в горизонтальное положение, ослабить ремень на брюках и галстук у мужчин.
Обеспечить приток свежего воздуха.
Дать человеку седативный препарат по типу Валокардина или Корвалола.
Вызвать скорую помощь.

В том случае, если не удается восстановить синусовый ритм, больному нужно внутривенно ввести раствор Новокаинамида. Данный препарат является эффективным при очередном приступе аритмии у большей части пациентов.

Основные этиологические факторы

Пароксизмальная аритмия развивается по нескольким причинам. Наибольшее значение имеют следующие факторы:

ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт);
миокардит;
воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов;
перикардит;
пороки развития;
расширение камер сердца;
тяжелая гипертоническая болезнь;
сердечная недостаточность;
кардиомиопатия;
алкоголизм;
тиреотоксикоз;
отравление лекарствами (адреномиметиками, гликозидами);
низкий уровень калия в крови;
нарушение водно-электролитного состояния;
тяжелые заболевания легких;
инфекционная патология.

К предрасполагающим факторам относится стресс, нерациональное питание, эндокринные нарушения (диабет), дисфункция надпочечников, ожирение, наличие обструктивной болезни легких, апноэ во время сна, патология почек. Иногда причины приступов пароксизмальной мерцательной аритмии выявить не удается. Такая форма заболевания называется идиопатической. Это затрудняет последующее лечение. Чаще всего пароксизм мерцательной аритмии — это проявление или осложнением сердечной патологии.

Она приводит следующим изменениям:

расширению камер;
гипоксии миокарда;
увеличению массы и объема сердца.

Иногда сбой ритма происходит после оперативных вмешательств. Мерцание является частым симптомом инсульта. К факторам риска относится пожилой возраст. Редкой причиной развития этой патологии является опухоль. Это могут быть миксома и ангиосаркома. Очень часто фибрилляция предсердий развивается на фоне пороков (дефекта перегородки и единственного желудочка).

Зачем обращаться к врачу

Купировать симптомы фибрилляции предсердий, описанных выше, необходимо как можно быстрее, максимум в течение двух суток. Помощь оказывается врачом путем введения внутривенно наиболее эффективных препаратов новокаинамида или кордарона, поэтому лучше вызвать врача домой. Могут использоваться и другие препараты на усмотрение доктора, дающие менее выраженный эффект. Если первая доза препарата не оказала нужного эффекта, то медики могут использовать электрическую кардиоверсию. Сердечный ритм восстанавливается путем нанесения импульсного электрического разряда в области сердца. Также показаниями к применению такой процедуры могут быть:

Возникновение острого коронарного синдрома.
Непереносимость антиаритмических препаратов или противопоказания к их применению.
Проявление аритмии на фоне ярко выраженной артериальной гипотензии и прогрессирующей сердечной недостаточности.
Эффективное применение кардиоверсии ранее.

Перед процедурой пациента подготавливают в течение нескольких дней, отменяя диуретики и сердечные гликозиды, дополнительно назначают внутривенные инъекции калия, инсулина и глюкозы в смесях.

На фоне проведения мероприятий по восстановлению сердечного ритма может возникнуть необходимость применения антикоагулянтов для контроля свертываемости крови, ведь самым опасным последствием приступа является последующее тромбообразование.

После того как устранена тахиаритмия назначаются препараты, предупреждающие возникновение подобных случаев в будущем. При хронических формах необходим постоянный прием блокаторов адреналина, дигоксина, кальция, варфарина. Препараты назначаются для поддержания нормального сердечного ритма, регуляции артериального давления, уменьшения частоты сокращений сердца, препятствования образования тромбов и питания мышцы. Обязательно необходимо максимально точно выявить причину развития болезни и устранить ее.

Хирургическое вмешательство в работу сердца при фибрилляции предсердий проводится редко, обычно бывает достаточно лекарственных препаратов и малоинвазивных методов (электрическая кардиоверсия, различные виды деструкций). Но все же такое вмешательство имеет место быть в следующих формах:

Операция на открытом сердце (производится перерез или удаление патологических участков проводящей системы, за счет чего происходит купирование тахиаритмии).
Установка электрокардиостимулятора (искусственный водитель ритма).
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Как проявляется фибрилляция предсердий?

Пароксизмальные нарушения ритма часто протекают бессимптомно. Фибрилляция предсердий проявляется следующими признаками:

одышкой;
учащенным или редким сокращением сердца;
ощущением перебоев в работе миокарда;
болью в груди.

Приступы могут не ощущаться больным человеком. Они продолжаются менее недели. Чаще всего симптомы наблюдаются на протяжении 48 часов. В тяжелых случаях выявляются следующие признаки:

сильная потливость;
затруднение дыхания;
слабость;
дрожь в конечностях;
головокружение.

Возможны обмороки. Иногда фибрилляция предсердий характеризуется редкими систолами. Кровь при этом не каждый раз выбрасывается в просвет аорты. Первым от этого страдает головной мозг. Если предсердие мерцает, возможно появление страха и развитие поллакиурии. Это состояние, при котором наблюдаются учащенные микции. Специфическим признаком фибрилляции предсердий является приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Он характеризуется обмороком на фоне ишемии головного мозга. Причина — уменьшение объема поступающей крови.

Симптомы и проявления болезни

Тяжесть симптоматики напрямую зависима от частоты желудочковых сокращений. Незначительные отклонения от нормы (90-100 сокр./мин) не проявляются наглядно.

Тахисистолическая форма, диагностируемая чаще всего, имеет следующие признаки:

чувство «замирания» сердца, ощутимые перебои;
частое сердцебиение;
неравномерный пульс;
одышка в состоянии покоя, усиливающаяся при физических нагрузках;
поверхностное дыхание, задержка вдоха при горизонтальном положении, головокружение;
боли за грудиной;
обморочные состояния, мышечная атония;
испарина, гипергидроз;
панические атаки.

Критическое снижение частоты сокращений приводит к гипоксии и ухудшению мозгового кровоснабжения. Больной получает обморок, иногда он сопровождается остановкой дыхания. Это неотложное состояние, требующее срочных реанимационных мероприятий.

Последствия фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия — это такое состояние, которое может привести к грозным последствиям. Наиболее часто развиваются следующие осложнения:

тромбоэмболия легочной артерии;
острое нарушение мозгового кровообращения;
сердечная недостаточность;
внезапная смерть;
шок;
кардиомиопатия.

Если лечение пароксизмальной мерцательной аритмии не проводится, то прогноз неблагоприятный. Очень опасна фибрилляция предсердий на фоне стеноза митрального клапана. Она может привести к тромбозу и эмболии легочной артерии. Если не оказана неотложная помощь, то возможна внезапная остановка сердца. Грозным осложнением фибрилляции является ишемический инсульт.

Причины его развития — недостаточный сердечный выброс и острое кислородное голодание нейронов. Данное осложнение развивается у каждого 6-го больного с мерцанием. Если пароксизмы (приступы) обусловлены врожденными пороками, то высока вероятность сердечной недостаточности. Осложнения развиваются при частых рецидивах фибрилляции предсердий. Преходящая форма мерцательной аритмии протекает более благоприятно.

Что делать

Серьезную опасность представляет мерцание предсердий. Первая помощь в этом случае состоит из:

Введения в вену Аймалина и Новокаинамида. Эти препараты запрещены при серьезных нарушения тока крови, отеке легких, резком снижении давления в артериях.
Если эти препараты вводить больному нельзя, то состояние пытаются стабилизировать с помощью электроимпульсного воздействия.
Для снижения частоты желудочкового ритма используют препараты, активным компонентом которых является дигоксин. Также лечение могут проводить Изоптином, Верапамилом, Финотипином. Этот вариант не подходит, если человек страдает от низкого давления в артериях.

Длительные приступы в догоспитальном периоде не купируют. Больному необходима госпитализация.

Если частота сокращений желудочков невысокая, то используют активную тактику, которая заключается в пероральном применении Пропранолола и Хидина.

Если наблюдается трепетание предсердий, то значительных изменений в гемодинамике нет, в отличие от нарушений, возникающих при мерцании. Больной не замечает проявлений сбоев сердечного ритма, поэтому в экстренной помощи нет необходимости, сразу переходят к основному лечению.

При появлении гемодинамических нарушений, сопровождающихся тупой болью в грудной клетке, назначают медикаменты для снижения частоты ритма сердца вроде Верапамила или Пропранолола.

К противопоказаниям относят артериальную гипертонию и острую форму сердечной недостаточности. В некоторых случаях остановить трепетание можно только с помощью электроимпульсного воздействия.

Как выявить нарушение ритма сердца?

Лечить больных нужно после комплексного обследования. Необходимо установить возможные причины нарушения сердечного ритма. Проводятся следующие исследования:

аускультация сердца и легких;
пальпация грудной клетки;
оценка периферического пульса;
электрокардиография;
УЗИ сердца;
суточное мониторирование;
тредмил-тест;
велоэргометрия;
мультиспиральная компьютерная томография;
МРТ;
электрофизиологическое исследование.

Большую ценность имеет история болезни пациента. В ней могут быть указания на хроническую сердечную патологию (стенокардию, миокардит, гипертоническую болезнь). При пароксизмальной форме мерцательной аритмии выявляются следующие изменения:

аритмичные сердечные тоны;
колебания их звучности;
выпадение зубцов P на электрокардиограмме;
хаотичное расположение комплексов QRS.

УЗИ, КТ и МРТ позволяют оценить состояние самого сердца. Обязательно определяется сократительная функция желудочков. От нее зависит работа всего организма. История болезни и правильно организованное обследование позволяют кардиологу поставить точный диагноз и назначить лечение.

Электроимпульсное лечение

Если медикаментозное лечение не принесло пациенту облегчения, то в этом случае доктор может рекомендовать электроимпульсную терапию. Данная процедура заключается в следующем:

больному вводят наркоз;
над сердцем и под ключицей с правой стороны устанавливают два электрода;
врач на приборе устанавливает режим синхронизации, это необходимо для того, чтобы разряд полностью соответствовал сокращению желудочков;
устанавливается нужная величина тока, она может варьировать от 100 до 360 Дж;
производит электрический разряд.

Таким образом, доктор как бы осуществляет перезагрузку сердечной системы. Способ эффективен почти на 100 %.

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма сердца, сопровождающееся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или подергиванием, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон. Частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии достигает 350-600 в минуту. При длительном пароксизме мерцательной аритмии (превышающем 48 часов) увеличивается риск тромбообразования и ишемического инсульта. При постоянной форме мерцательной аритмии может наблюдаться резкое прогрессирование хронической недостаточности кровообращения.

Классификация мерцательной аритмии
Причины мерцательной аритмии
Симптомы мерцательной аритмии
Осложнения мерцательной аритмии
Диагностика мерцательной аритмии
Лечение мерцательной аритмии
Прогноз при мерцательной аритмии
Профилактика мерцательной аритмии
Цены на лечение

Общие сведения

Мерцательная аритмия является одним из наиболее частых вариантов нарушений ритма и составляет до 30% госпитализаций по поводу аритмий. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается сообразно возрасту; она встречается у 1% пациентов до 60 лет и у более чем 6% пациентов после 60 лет.

Классификация мерцательной аритмии

В основу современного подхода к классификации мерцательной аритмии включены характер клинического течения, этиологические факторы и электрофизиологические механизмы.

Выделяют постоянную (хроническую), персистирующую и преходящую (пароксизмальную) формы мерцательной аритмии. При пароксизмальной форме приступ продолжается не более 7 суток, обычно – менее 24 часов. Персистирующая и хроническая мерцательная аритмия длятся более 7 суток, хроническая форма определяется неэффективностью электрической кардиоверсии. Пароксизмальная и персистирующая формы мерцательной аритмии могут быть рецидивирующими.

Различают впервые выявленный приступ мерцательной аритмии и рецидивирующий (второй и последующие эпизоды фибрилляции предсердий). Мерцательная аритмия может протекать по двум типам предсердных нарушений ритма: мерцание и трепетание предсердий.

При мерцании (фибрилляции) предсердий сокращаются отдельные группы мышечных волокон, в результате чего отсутствует координированное сокращение предсердия. В атриовентрикулярном соединении концентрируется значительное количество электрических импульсов: часть из них задерживается, другие распространяются на миокард желудочков, заставляя их сокращаться с разным ритмом. По частоте сокращений желудочков различаются тахисистолическая (желудочковые сокращения 90 и более в мин.), нормосистолическая (желудочковые сокращения от 60 до 90 в мин.), брадисистолическая (желудочковые сокращения меньше 60 в мин.) формы мерцательной аритмии.

Во время пароксизма мерцательной аритмии не происходит нагнетания крови в желудочки (предсердной добавки). Предсердия сокращаются неэффективно, поэтому в диастолу желудочки заполняются свободно стекающей в них кровью не полностью, в результате чего периодически не происходит выброса крови в систему аорты.

Трепетание предсердий – это учащенные (до 200-400 в мин.) сокращения предсердий с сохранением правильного координированного предсердного ритма. Сокращения миокарда при трепетании предсердий следуют друг за другом практически без перерыва, диастолическая пауза почти отсутствует, предсердия не расслабляются, находясь большую часть времени в состоянии систолы. Заполнение предсердий кровью затруднено, а, следовательно, уменьшается и поступление крови в желудочки.

По предсердно-желудочковым соединениям к желудочкам могут поступать каждый 2-ой, 3-ий или 4-ый импульсы, обеспечивая правильный желудочковый ритм, — это правильное трепетание предсердий. При нарушении предсердно-желудочковой проводимости отмечается хаотичное сокращение желудочков, т. е. развивается неправильная форма трепетания предсердий.

Причины мерцательной аритмии

К развитию мерцательной аритмии могут приводить как сердечная патология, так и заболевания других органов. Чаще всего мерцательная аритмия сопутствует течению инфаркта миокарда, кардиосклероза, ревматических пороков сердца, миокардита, кардиомиопатий, артериальной гипертонии, тяжелой сердечной недостаточности. Иногда фибрилляция предсердий возникает при тиреотоксикозе, интоксикациях адреномиметиками, сердечными гликозидами, алкоголем, может провоцироваться нервно-психическими перегрузками, гипокалиемией.

Также встречается идиопатическая мерцательная аритмия, причины которой остаются не выявленными даже при самом тщательном обследовании.

Симптомы мерцательной аритмии

Проявления мерцательной аритмии зависят от ее формы (брадисистолическая или тахисистолическая, пароксизмальная или постоянная), от состояния миокарда, клапанного аппарата, индивидуальных особенностей психики пациента. Значительно тяжелее переносится тахисистолическая форма мерцательной аритмии. При этом пациенты ощущают учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, боли и перебои в сердце.

Обычно сначала мерцательная аритмия протекает приступообразно, прогрессирование пароксизмов (их продолжительность и частота) индивидуальны. У некоторых пациентов после 2-3 приступов мерцания предсердий устанавливается персистирующая или хроническая форма, у других – в течение жизни отмечаются редкие, непродолжительные пароксизмы без тенденции к прогрессированию.

Возникновение пароксизма мерцательной аритмии может ощущаться по-разному. Некоторые пациенты могут не замечать его и узнают о наличии аритмии только при медицинском обследовании. В типичных случаях мерцательная аритмия ощущается хаотическими сердцебиениями, потливостью, слабостью, дрожью, страхом, полиурией. При чрезмерно высокой частоте сердечных сокращений могут наблюдаться головокружение, обмороки, приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Симптомы мерцательной аритмии практически сразу исчезают после восстановления синусового сердечного ритма. Пациенты, страдающие постоянной формой мерцательной аритмии, со временем перестают ее замечать.

При аускультации сердца выслушиваются беспорядочные тона различной громкости. Определяется аритмичный пульс с разной амплитудой пульсовых волн. При мерцательной аритмии определяется дефицит пульса – число минутных сокращений сердца превышает число пульсовых волн). Дефицит пульса обусловлен тем обстоятельством, что не при каждом сердечном сокращении происходит выброс крови в аорту. Пациенты с трепетанием предсердий ощущают сердцебиение, одышку, иногда дискомфорт в области сердца, пульсацию вен шеи.

Осложнения мерцательной аритмии

Наиболее частыми осложнениями мерцательной аритмии являются тромбоэмболии и сердечная недостаточность. При митральном стенозе, осложненном мерцательной аритмией, закупорка левого атриовентрикулярного отверстия внутрипредсердным тромбом может привести к остановке сердечной деятельности и внезапной смерти.

Внутрисердечные тромбы могут попадать в систему артерий большого круга кровообращения, вызывая тромбоэмболии различных органов; из них 2/3 с током крови поступают в церебральные сосуды. Каждый 6-ой ишемический инсульт развивается у пациентов с мерцательной аритмией. Наиболее подвержены церебральной и периферической тромбоэмболии пациенты старше 65 лет; больные, уже перенесшие ранее тромбоэмболию любой локализации; страдающие сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью.

Сердечная недостаточность при мерцательной аритмии развивается у пациентов, страдающих пороками сердца и нарушением сократимости желудочков. Сердечная недостаточность при митральном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии может проявляться сердечной астмой и отеком легких. Развитие острой левожелудочковой недостаточности связано с нарушением опорожнения левых отделов сердца, что вызывает резкое повышение давления в легочных капиллярах и венах.

Одним из тяжелейших проявлений сердечной недостаточности при мерцательной аритмии может служить развитие аритмогенного шока вследствие неадекватно низкого сердечного выброса. В некоторых случаях возможен переход мерцательной аритмии в фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Наиболее часто при мерцательной аритмии развивается хроническая сердечная недостаточность, прогрессируя вплоть до аритмической дилатационной кардиомиопатии.

Диагностика мерцательной аритмии

Обычно мерцательная аритмия диагностируется уже при физикальном обследовании. При пальпации периферического пульса определяется характерный неупорядоченный ритм, наполнение и напряжение. При аускультации сердца выслушивается неритмичность сердечных тонов, существенные колебания их громкости (громкость следующего за диастолической паузой I тона меняется в зависимости от величины диастолического наполнения желудочков). Пациенты с выявленными изменениями направляются на консультацию кардиолога.

Подтверждение или уточнение диагноза мерцательной аритмии возможно с помощью данных электрокардиографического исследования. При мерцании предсердий на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, регистрирующие сокращения предсердий, а желудочковые комплексы QRS располагаются хаотично. При трепетании предсердий на месте зубца Р определяются предсердные волны.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ, ведется контроль ритма сердца, уточняется форма мерцательной аритмии, продолжительность пароксизмов, их связь с нагрузками и т. д. Тесты с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) проводятся для выявления признаков ишемии миокарда и при подборе антиаритмических препаратов.

Эхокардиография позволяет определить размеры полостей сердца, внутрисердечные тромбы, признаки поражения клапанов, перикарда, кардиомиопатии, провести оценку диастолической и систолической функции левого желудочка. ЭхоКГ помогает в принятии решения о назначении антитромботической и антиаритмической терапии. Детальная визуализация сердца может быть достигнута при помощи МРТ или МСКТ сердца.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭКГ) проводится с целью определения механизма развития мерцательной аритмии, что особенно важно пациентам, которым планируется проведение катетерной аблации или имплантации кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

Лечение мерцательной аритмии

Выбор лечебной тактики при различных формах мерцательной аритмии направлен на восстановление и поддержание синусового ритма, предотвращение повторных приступов фибрилляции предсердий, контроль частоты сердечных сокращений, профилактику тромбоэмболических осложнений. Для купирования пароксизмов мерцательной аритмии эффективно применение новокаинамида (внутривенно и внутрь), хинидина (внутрь), амиодарона (внутривенно и внутрь) и пропафенона (внутрь) под контролем уровня АД и электрокардиограммы.

Менее выраженный результат дает использование дигоксина, пропранолола и верапамила, которые, однако, уменьшая частоту сердечных сокращений, способствуют улучшению самочувствия пациентов (уменьшению одышки, слабости, ощущений сердцебиения). При отсутствии ожидаемого положительного эффекта от лекарственной терапии прибегают к электрической кардиоверсии (нанесение импульсного электрического разряда на область сердца для восстановления сердечного ритма), купирующей пароксизмы мерцательной аритмии в 90% случаев.

При мерцательной аритмии, продолжающейся свыше 48 часов, резко возрастает опасность тромбообразования, поэтому с целью предупреждения тромбоэмболических осложнений назначается варфарин. Для предотвращения повторного развития приступов мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма назначаются противоаритмические препараты: амиодарон, пропафенон и др.

При установлении хронической формы мерцательной аритмии назначается постоянный прием адреноблокаторов (атенолола, метопролола, бисопролола), дигоксина, антагонистов кальция (дилтиазема, верапамила) и варфарина (под контролем показателей коагулограммы — протромбинового индекса или МНО). При мерцательной аритмии обязательно необходимо лечение основного заболевания, приведшего к развитию нарушения ритма.

Методом, радикально устраняющим мерцательную аритмию, является проведение радиочастотной изоляции легочных вен, в ходе которой очаг эктопического возбуждения, расположенный в устьях легочных вен, изолируется от предсердий. Радиочастотная изоляция устья легочных вен является инвазивной методикой, эффективность которой составляет около 60%.

При часто повторяющихся приступах мерцательной аритмии или при постоянной ее форме возможно выполнение РЧА сердца — радиочастотной аблации («прижигания» с помощью электрода) атриовентрикулярного узла с созданием полной поперечной АV-блокады и имплантацией постоянного электрокардиостимулятора.

Прогноз при мерцательной аритмии

Основными прогностическими критериями при мерцательной аритмии служат причины и осложнения нарушения ритма. Мерцательная аритмия, вызванная пороками сердца, тяжелыми поражениями миокарда (крупноочаговым инфарктом миокарда, обширным или диффузным кардиосклерозом, дилатационной кардиомиопатией), быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

Прогностически неблагоприятны тромбоэмболические осложнения, обусловленные мерцательной аритмией. Мерцательная аритмия увеличивает летальность, связанную с заболеваниями сердца, в 1,7 раза.

При отсутствии тяжелой сердечной патологии и удовлетворительной состоянии миокарда желудочков прогноз более благоприятный, хотя частое возникновение пароксизмов мерцательной аритмии существенно снижает качество жизни пациентов. При идиопатической мерцательной аритмии самочувствие обычно не нарушается, люди ощущают себя практически здоровыми и могут выполнять любую работу.

Профилактика мерцательной аритмии

Целью первичной профилактики является активное лечение заболеваний, потенциально опасных в плане развития мерцательной аритмии (артериальной гипертензии и сердечной недостаточности).

Меры вторичной профилактики мерцательной аритмии направлены на соблюдение рекомендаций по противорецидивной лекарственной терапии, проведению кардиохирургического вмешательства, ограничению физических и психических нагрузок, воздержанию от приема спиртного.