Detilubvi.ru

Мама и Я
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца

Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца

Существует 3 метода анестезии: общая, регионарная и местная, в т.ч. контролируемое анестезиологическое пособие (КАП). Общую анестезию определяют как бессознательное состояние с амнезией, обездвиженностью и снижением реакции на болевые стимулы. Общую анестезию обеспечивают с помощью ингаляционных, внутривенных анестетиков или их комбинации.

Кроме того, при общей анестезии может быть использована интубация. Традиционно считалось, что во время ларингоскопии и интубации максимально возрастает риск ишемии миокарда, однако в настоящее время установлено, что еще больший риск присутствует во время экстубации. Альтернативными методами могут быть использование лицевой или ларингеальной маски, которую размещают над надгортанником (в этой ситуации ларингоскопия и интубация не нужны).

В настоящее время в США одобрены для применения 5 ингаляционных анестетиков помимо закиси азота (энфлуран и галотан сегодня используют редко). Ингаляционные препараты обладают обратимым депрессорным действием на миокард и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Степень снижения сердечного выброса (СВ) зависит от концентрации препарата, его действия на периферическое сосудистое сопротивление и влияния на барорефлекс.

Все препараты различаются по влиянию на ЧСС и АД. Изофлуран обладает отрицательным инотропным действием, вызывает выраженную релаксацию гладкомышечных клеток и почти не влияет на функцию барорефлекса. Десфлуран имеет самое быстрое начало действия, препарат часто используют в амбулаторных условиях. Севофлуран занимает промежуточное положение между изофлураном и десфлураном в отношении начала и окончания действия. Главное преимущество севофлурана — очень приятный запах, поэтому препарат часто применяют у детей.
Обсуждается вопрос безопасности использования ингаляционных препаратов для наркоза у больных ИБС.

В нескольких крупномасштабных рандомизированных и нерандомизированных исследованиях, оценивавших применение ингаляционных средств для наркоза у больных, которым выполняли Kill, не обнаружили увеличения частоты эпизодов ишемии миокарда и инфарктов на фоне ингаляционных препаратов по сравнению с другими методами анестезии.

Высказываются опасения относительно безопасности десфлурана. В исследованиях на добровольцах было продемонстрировано, что десфлуран вызывает раздражение дыхательных путей и тахикардию. В крупномасштабном исследовании, сравнивавшем анестезию с десфлураном и другие виды анестезии, была отмечена достоверно большая частота эпизодов ишемии миокарда на фоне применения десфлурана, хотя различий в частоте ИМ не было. Сочетание наркотических препаратов с десфлураном позволяет избежать тахикардии.

В настоящее время проводят исследования по оценке безопасности десфлурана для больных, направленных на обширные операции на сосудах. В одном рандомизированном исследовании сравнивали применение севофлурана и изофлурана у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ). Не было обнаружено различий в частоте эпизодов ишемии миокарда, однако статистической мощности исследования не хватило, чтобы оценить различия в частоте ИМ. В целом на сегодняшний день ни один из ингаляционных анестетиков нельзя считать препаратом выбора для пациентов с ИБС.

Теоретически применение ингаляционных анестетиков у пациентов с ИБС имеет определенные преимущества. Несколько авторов продемонстрировали в исследованиях in vitro и в экспериментах на животных, что эти препараты оказывают протективное действие на миокард, аналогичное ишемическому прекондиционированию Это влияние на потребность миокарда в кислороде, по-видимому, способно нивелировать синдром «обкрадывания» у больных с окклюзией коронарных сосудов.

Анестезия с применением высоких доз наркотических анальгетиков позволяет сохранить стабильность гемодинамики и избежать кардиодепрессивного эффекта. В начале 1980-х гг. Lowenstein и соавт. предложили этот вид анестезии для больных, направленных на коронарное шунтирование (КШ). Анестезия, основанная на использовании наркотических препаратов, получила название «кардиальная анестезия». Ее предлагается использовать у всех больных высокого риска, в т.ч. и при некардиохирургических вмешательствах. Недостатком этого метода является необходимость вентиляции легких после операции.

В настоящее время в практику внедрен наркотический препарат ультракороткого действия ремифентанил, что снизило потребность в длительной вентиляции легких. Препарат используют во время кардиохирургических операций, он позволяет осуществлять раннюю экстубацию.

Несмотря на то что использование наркотических препаратов теоретически имеет преимущества, несколько крупномасштабных исследований с участием пациентов, которым выполняли КШ, не выявили различий в отношении выживаемости или заболеваемости по сравнению с ингаляционными средствами для наркоза. Результаты этих исследований в какой-то степени стали причиной отказа от анестезии с использованием высоких доз наркотических средств при большинстве кардиологических операций.

Многие анестезиологи используют сбалансированную технику — введение меньших доз наркотиков в сочетании с ингаляционными препаратами, что позволяет воспользоваться преимуществами каждого метода и свести к минимуму побочные эффекты.

Еще одним методом общего наркоза является внутривенное введение пропофола. Пропофол представляет собой алкилфенол, который можно использовать как для введения в наркоз, так и для поддержания общей анестезии. Использование пропофола может привести к выраженной гипотензии вследствие снижения тонуса артерий, но без изменения ЧСС. Основные преимущества пропофола — быстрое выведение из организма и практически полное отсутствие остаточных явлений при пробуждении после наркоза.

Однако препарат имеет высокую стоимость, поэтому в настоящее время его используют только при коротких по времени оперативных вмешательствах. Несмотря на гемодинамические эффекты пропофола, его часто используют при КШ с целью осуществления ранней экстубации. В настоящее время не существует оптимального препарата для общей анестезии у больных ИБС, и пока приходится отказаться от концепции «кардиального анестетика».

Рекомендации АСС/АНА по оценке и коррекции ССР в периоперационном периоде у больных, направленных на некардиохирургические вмешательства, предлагают алгоритм, состоящий из 6 этапов и позволяющий оценить целесообразность дополнительного обследования.
МЕТ — метаболический эквивалент; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; КА — коронарные артерии; ФР — факторы риска.
* Клинические маркеры высокого риска: нестабильная ИБС, декомпенсированная СН, значимые нарушения ритма, тяжелые пороки клапанов сердца, t Клинические маркеры промежуточного риска: стенокардия невысокого ФК, ИМ в анамнезе, компенсированная СН или СН в анамнезе, сахарный диабет, почечная недостаточность.
† Клинические маркеры низкого риска: пожилой возраст, изменения на ЭКГ, нарушения ритма, снижение функционального статуса, инсульт в анамнезе, неконтролируемая АГ
£ Дальнейшая тактика обусловлена результатами обследования и лечения.

а) Спинальная и эпидуральная анестезия при сердечно-сосудистом заболевании. Регионарная анестезия включает методики спинальной и эпидуральной анестезий, а также проводниковой анестезии. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки. Проводниковая регионарная анестезия, например блокада по Биру или блокада плечевого сплетения, практически не влияет на гемодинамику. Спинальная и эпидуральная анестезии могут вызвать симпатическую блокаду, что приведет к снижению АД и замедлению ЧСС.

Спинальная анестезия, а также эпидуральная анестезия на грудном или поясничном уровне могут способствовать рефлекторной симпатической активации выше места блокады, что может привести к ишемии миокарда.

Основным различием между эпидуральной и спинальной анестезиями является возможность осуществления продолжительной анестезии или анальгезии за счет установки эпидурального катетера. Скорость начала действия зависит от используемого местного анестетика, при спинальной анестезии эффект развивается быстрее, чем при введении того же самого препарата эпидурально. Поскольку при эпидуральной анестезии катетер обычно остается на месте, дозу препарата можно легко титровать. Эпидуральный катетер можно также использовать для обезболивания в послеоперационном периоде.

Во многих исследованиях сравнивали регионарную и общую анестезии у больных ИБС, в частности у пациентов, которым проводили реконструктивные вмешательства на сосудах нижних конечностей. В одном метаанализе было установлено снижение показателей общей смертности на 30% на фоне нейроаксиальной блокады, однако эти данные спорны. Также обнаружено снижение частоты ИМ и почечной недостаточности.

б) Контролируемое анестезиологическое пособие (КАП). Контролируемое анестезиологическое пособие (КАП) заключается в местной анестезии, проводимой хирургом, в сочетании с введением седативных препаратов или без них. В крупномасштабном когортном исследовании КАП ассоциировалось с увеличением показателей смерт ности в течение 30 дней по сравнению с общей анестезией при проведении одномерного анализа, однако при многомерном анализе, выполненном с учетом сопутствующей патологии, эти различия перестали быть значимыми.

Основная проблема КАП — способность адекватно блокировать стрессовую реакцию пациента, поскольку недостаточная анальгезия, вызывающая тахикардию, может привести к худшим последствиям, чем гемодинамические эффекты общей и регионарной анестезии. После внедрения в практику новых внутривенных препаратов короткого действия общую анестезию, по существу, можно применять без введения эндотрахеальной трубки. Это позволяет анестезиологам обеспечивать адекватную анестезию при коротких по времени вмешательствах, не беспокоясь о нежелательных эффектах интубации и экстубации, и практически стирает различия между общим наркозом и КАП.

Проанализировав претензии по страховкам, Domino и соавт. установили большую частоту осложнений со стороны дыхательной системы при использовании КАП.

в) Интраоперационная гемодинамика и ишемия миокарда. В течение нескольких последних десятилетий в многочисленных исследованиях оценивали взаимосвязь между гемодинамическими изменениями и ишемией в периоперационном периоде и ИМ. Самым сильным предиктором ишемии является тахикардия. Традиционно тахикардией считается ЧСС > 100 уд/мин, но и меньший уровень ЧСС может привести к ишемии миокарда. Контроль ЧСС с помощью β-блокаторов способствует уменьшению частоты эпизодов ишемии миокарда и ИМ.

Poldermans и соавт. показали, что контроль ЧСС снижает частоту развития ИМ в нериоперационном периоде, причем наилучший эффект достигается при ЧСС

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Можно ли делать общий наркоз при заболеваниях сердца?

Безусловно, полное отключение сознания, вызванное применением анестетиков, так или иначе, влияет на организм. Если человек полностью здоров, то, скорее всего, ему нечего опасаться, и применение анестетиков обойдется без каких-либо последствий. Но есть ли повод для волнений, у людей, имеющих сердечные заболевания? В этой статье мы поговорим, возможен ли общий наркоз при различных заболеваниях сердца.

Можно ли при тахикардии делать общий наркоз

Сама по себе, тахикардия не является абсолютным противопоказанием к применению такого вида обезболивания при операции. Перед тем, как давать больному такой вид обезболивания больному с тахикардией, анестезиолог проведет премедикацию, с помощью которой отрегулирует сердечный ритм пациента. Кроме того, прежде чем давать анестетик, врач проверит результаты электрокардиограммы, УЗИ сердца, холтеровского мониторирования. В случае, если органические заболевания сердца отсутствуют, общий наркоз можно применять. Если результатов таких исследований в карте пациента нет, врач попросит их пройти.

Также тахикардия может возникнуть, как осложнение после общего наркоза. В этом случае для нормализации работы сердца назначаются дополнительные медикаменты хининового ряда.

Читать еще:  Лонгидаза - инструкция по применению, аналоги, отзывы, цена

Общий наркоз при брадикардии

Брадикардией называется медленная работа сердца, когда частота сокращений составляет менее 60 сокращений в минуту. Но анестезия (наркоз) при брадикардии противопоказан при количестве сокращений менее сорока. Таким образом, пациенту перед операцией необходимо пройти ЭКГ-исследования, чтобы определить частоту сердечных сокращений более точно.

В том случае, если частота ниже нормы, кардиолог выясняет причину заболевания и назначает лечение, после которого, при стабилизации показателей, уже можно проводить операцию с полным отключением сознания.

Пролапс митрального клапана и наркоз

Возможность проведения операции под общим обезболиванием у пациента с таким заболеванием, как пролапс митрального клапана определяется по совокупности разнообразных медицинских показателей. В первую очередь, это, конечно же, результаты ЭКГ и ЭХО, которые покажут степень болезни, также врач смотрит на общее состояние организма, и на сопутствующие заболевания. В результате и принимается решение по конкретному пациенту.

Например, при наличии у больного пролапса митрального клапана первой степени и отсутствии сопутствующих заболеваний, такой вопрос решается положительно.

Наркоз при низком давлении

Противопоказаний к применению такого вида обезболивания при низком давлении нет. Пациент может смело ложиться на операцию, так как низкое артериальное давление успешно регулируется инфузионной терапией, а врач-анестезиолог будет контролировать показатели на протяжении всего хирургического вмешательства.

Наркоз при высоком давлении

Не является абсолютным противопоказанием. Анестезиолог, в зависимости от длительности и сложности операции, оценит все риски и примет решение. Как правило, плановые операции с полным отключением сознания при высоком артериальном давлении не проводятся. Перед хирургическим вмешательством пациент приводит свои показатели в норму с помощью специальной терапии. В случае, если операция срочная, специалист будет постоянно контролировать уровень АД, применяя регулирующие медикаменты при малейшем отклонении от нормы.

Высокое давление может проявить себя и после наркоза. В этом случае, врач назначит курс лечения, и, скорее всего, посоветует правильное питание, отказ от вредных привычек и физические упражнения (если такая возможность есть).

Можно ли делать наркоз после инфаркта

Если больной перенес острый инфаркт миокарда менее шести месяцев назад, то, по вопросу о полной потере чувствительности при плановой операции, решение врача будет отрицательным. Однако, если требуется срочное хирургическое вмешательство, а главное, существует значимый риск для жизни человека, такой вид обезболивания все же возможен.

Наркоз после инсульта

Что касается инсульта, то здесь дело обстоит ровно так же, как и с инфарктом. Перенесенный менее, чем шесть месяцев назад инсульт является абсолютным противопоказанием к применению такого вида обезболивания. Однако же, как и в предыдущем случае, если риск для жизни пациента достаточно высок, операция будет проведена при полном отключении сознания.

Риск инсульта после общего наркоза существует у пациентов в пожилом возрасте, особенно, если поражение головного мозга уже случалось. Опасность существует, если операция экстренная и длительная, если она проводится на мозге, шее, сердце или сонной артерии, а также, если пациент имеет заболевания сердца и легких.

Читайте также: диета 8 при ожирении, что можно и что категорически нельзя есть.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Обезболивание у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. ЧАСТЬ 2.

    27 мая 2013 5707

+ — имеются показания для применения; — — нет показаний для применения; ± — возможные показания для применения.

При анализе результатов исследования гемодинамики и сократительной функции миокарда при тотальной внутривенной анестезии пропофолом (Диприваном) и фентанилом был отмечен аналогичный эффект (умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией). Фентанил не потенцировал данного гемодинамического эффекта и не вызывал существенной кардиодепрессии.

Введение фентанила осуществляли непосредственно перед болезненными этапами стоматологической процедуры, после введения в течение 1-3 мин. мы контролировали эффективность спонтанного дыхания при необходимости прибегая к вспомогательной ИВЛ через маску, и лишь после этого позволяли стоматологу произвести болезненный этап вмешательства.

Выводы:

1. Алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями помимо стандартного физикального обследования должен включать дополнительное обследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, УЗИ сердца с определением ФВ ЛЖ, велоэргометрию, по показаниям — СКГ) и коррекцию лекарственной терапии перед стоматологическим вмешательством.
2. 97,4% больных с ИБС и 93,1% пациентов с клапанной патологией сердца имеют высокий (более 5%) и очень высокий риск развития кардиальных осложнений при проведении стоматологического вмешательства.
3. При выборе метода обезболивания необходима оценка характера стоматологической патологии и тяжести сердечно-сосудистого заболевания — класса стенокардии по Canadian Cardiovascular Society angina classification (для пациентов с ИБС) или класса (для пациентов с ИБС) или класса функционального состояния по Нью-Йоркской ассоциации сердца (для пациентов с приобретенными пороками сердца).
4. Проведение комбинированного обезболивания с включением мидазолама (Дормикума) и 4% раствора артикаин-содержащего анестетика с вазоконстриктором 1:100000 сопровождается стабильностью основных гемодинамических показателей, обеспечивает хороший уровень седации и управляемости.
5. Основными показаниями к проведению общего обезболивания являются: выраженная патология сердечно-сосудистой системы и неустойчивый психический статус пациента (7,5% больных), аллергия на местно-анестезирующие препараты (4,4% пациентов), неэффективность местной анестезии (0,8% больных).
6. Применение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (Дипривана) или пропофола (Дипривана) в комбинации с фентанилом оказывает умеренный ваготонический эффект с периферической вазодилатацией, существенно не влияет на показатели сократимости миокарда и может с успехом использоваться для общей анестезии в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Статья предоставлена журналом «Обозрение. Стоматология»

Как сделать наркоз при заболеваниях сердца более безопасным?

Любое оперативное вмешательство – дополнительная травма для организма, поэтому при определении показаний к его проведению необходимо правильно соотносить риск осложнений, пользу от операции и тяжесть последствий при отказе от ее проведения. Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца сама по себе сопряжена с определенным риском осложнений, для оценки вероятности их развития используют специальные индексы, которые учитывают влияние факторов риска:

  • ранний или поздний постинфарктный период;
  • ИБС, стенокардия;
  • нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, бигеминия;
  • повышенный или пониженный уровень артериального давления;

Пациенты с гипертонией входят в группу риска из-за возможных осложнений во время операции

  • оперированный и не оперированный порок сердца;
  • возраст, наличие сопутствующих заболеваний других систем и органов.

Каждому пункту в зависимости от выраженности и тяжести проявления нарушений присваивается определенное количество баллов, а по их сумме делают заключение о величине риска осложнений во время и после операции. Если риск невысок, возможно проведение оперативного вмешательства в полном объеме, а вид анестезии выбирают в соответствии с объемом предполагаемого вмешательства. Проблемы при проведении местной анестезии или наркоза у больных этой категории возникают не чаще, чем у здоровых пациентов.

Для определения показаний, выбора методики операции и обезболивания у пациентов с патологией сердца используется специальный индекс риска, который подсчитывается исходя из истории кардиологического заболевания после определения текущего состояния.

При среднем уровне риска сердечно-сосудистых осложнений выбирают наименее травматичную методику операции, с помощью которой можно добиться требуемого эффекта. У пациентов с ИБС и нарушениями ритма, особенно мерцательной аритмией, по возможности отдают предпочтение местной регионарной анестезии в сочетании с седацией, при пороках сердца этот вопрос решается индивидуально в зависимости от вида патологии. При высоком риске осложнений операции проводят исключительно по жизненным показаниям, в этом случае, как правило, используют общий наркоз.

Выбор анестезиологического пособия в зависимости от вида операции

Операции на органах дыхания, сердце и сосудах проводятся исключительно под общим эндотрахеальным наркозом, так как это единственный способ обезболивания, с помощью которого можно обеспечить адекватную анальгезию и поддержание витальных функций при подобных вмешательствах. Открытые полостные операции на брюшной полости проводятся также под общим наркозом, так как обеспечить хороший уровень обезболивания и миорелаксации на длительный период с помощью спинального или эпидурального блока без риска дополнительных осложнений невозможно.

При проведении лапароскопических операций, вмешательств на органах малого таза, промежности, на прямой кишке, нижних конечностях выбор анестезии проводят с учетом объема операции и вида сопутствующей патологии сердца. В процессе подготовки к плановой операции больной должен быть осмотрен анестезиологом заблаговременно. В этом случае он сможет назначить все необходимые исследования и консультации смежных специалистов после своего осмотра, а это дает возможность выбрать правильную методику и тактику местного обезболивания.

Подготовка к оперативному вмешательству под общим наркозом

Для подготовки к операции пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначается расширенное обследование. Помимо ЭКГ назначают ЭхоКГ, УЗИ сердца, тесты с физической нагрузкой. Для пациентов с экстрасистолией, сердечной аритмией, особенно мерцательной ее формой, а также с клиническими проявлениями синусовой брадикардии необходимо проведение холтеровского суточного мониторирования. Помимо этого, регулярно измеряется артериальное давление и проводится весь комплекс лабораторных исследований, предусмотренных стандартной схемой.

Решение о прекращении приема препаратов для поддерживающей терапии принимает кардиолог совместно с лечащим врачом и анестезиологом, обычно поступают так:

  • Нитропрепараты, адреноблокаторы и вазодилататоры, блокаторы кальциевых каналов принимают до самого дня операции. Сердечные гликозиды отменяют за несколько дней до нее, для поддержания сократительной способности сердца анестезиолог будет колоть внутривенно специальные препараты короткого действия;
  • Антикоагулянты непрямого действия, которые обычно принимают пациенты после протезирования клапанов, стентирования или аортокоронарного шунтирования за 4-5 дней до операции заменяют на прямые (вводят гепарин, фраксипарин), чтобы легче было управлять гемостазом во время операции.

Антикоагулянтный препарат прямого действия

  • Пациенты, прооперированные по поводу врожденных и приобретенных пороков клапанной системы сердца и имеющие эндопротезы, могут быть прооперированы только после профилактического курса антибактериальной терапии, это необходимо, чтобы предупредить развитие инфекционного эндокардита.

При наличии сердечной аритмии проводятся дополнительные лечебные мероприятия:

  • При выявлении сердечной аритмии важно определить ее причину и принять меры по ее устранению. Она может быть вызвана ишемией участка миокарда, неправильным подбором препаратов или их побочным действием. Желудочковая экстрасистолия может быть связана с резким отказом от курения у больных с длительным его стажем.
  • Мерцательная аритмия – относительное противопоказание к плановой операции. Проведение оперативного вмешательства возможно только при нормосистолической форме, то есть, когда сокращение желудочков, несмотря на неадекватную работу предсердий, происходит в «штатном» режиме. Если ритм при мерцательной аритмии невозможно восстановить с помощью применения антиаритмических препаратов, следует рассмотреть вопрос об установке временного водителя ритма.

Важно знать: подготовка к оперативному вмешательству для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы включает обследование у кардиолога и коррекцию ранее рекомендованных назначений. Особенно внимательно обследуют пациентов с мерцательной аритмией.

Мужчина на консультации у кардиолога

Читать еще:  Повышенный уровня прогестерона у женщин, причины, как привести его в норму

Физиологическая синусовая брадикардия у тренированных лиц не оказывает негативного влияния на течение наркоза, при наличии клинических симптомов, это состояние требует коррекции или установки электрокардиостимулятора. Помимо этого, могут быть назначены дополнительные препараты для коррекции ритма при мерцательной аритмии и экстрасистолии, а также для улучшения коронарного кровообращения.

Особенности ведения общего наркоза при сердечно-сосудистой патологии

Независимо от метода обезболивания при наличии ИБС, стенокардии, сердечной аритмии, в том числе мерцательной и экстрасистолии, необходимо проведение постоянного кардиореспираторного мониторинга в течение всей операции. Регистрируется кардиограмма, измеряется пульс, артериальное давление и уровень насыщения крови кислородом. Это помогает вовремя распознать брадикардию, повышение или снижение артериального давления, а также гипоксию миокарда и назначить препараты, которые помогут восстановить работу сердца.

При проведении общего наркоза следует выбирать препараты с минимальным влиянием на гемодинамику. Чтобы минимизировать отрицательное влияние используют комбинированный наркоз. Для профилактики брадикардии в состав премедикации вводят холиноблокаторы (атропин).

Антихолинергичесий препарат для премедикации

Как наркоз может сказаться на работе сердца и как избавиться от последствий?

Современные препараты для наркоза и местного обезболивания полностью выводятся из организма в течение суток после наркоза и прекращают оказывать какое-либо воздействие на сердце. Повлиять на работу этого органа могут лишь интранаркозные осложнения: острые нарушения ритма и кровоснабжения миокарда, нарушение ритма дыхания и электролитного баланса во время операции. Такие осложнения диагностируются еще во время нахождения больного в стационаре, поэтому врач имеет возможность назначить адекватное лечение.

При появлении необычных ощущений в области сердца после перенесенной операции под общим обезболиванием нужно обратиться к врачу: болеть или колоть в груди может не только при заболеваниях сердца, в процесс могут быть вовлечены другие органы.

Если после проведения операции под общим наркозом начинает колоть в области сердца или появляется слабость, головокружение и повышенная утомляемость, это может быть проявлением астенического синдрома. В этом случае восстановить нормальное самочувствие, после оперативного вмешательства, можно путем нормализации режима сна и отдыха, здорового питания. Рекомендуется употреблять бананы, сухофрукты и орехи, есть небольшими порциями не менее 4 раз в день и ежедневно проводить 1-2 часа на свежем воздухе.

Неотложная анестезия и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы

Патология системы кровообращения занимает первое место среди так называемых фоновых заболеваний у оперируемых больных, в том числе и по экстренным показаниям.

Наибольшую опасность представляют больные с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Патология коронарных артерий существенно повышает риск общей анестезии, особенно у неподготовленных больных.

Весьма красноречивы такие цифры: вероятность развития инфаркта миокарда в ближайшую послеоперационную неделю у больных с неотягощенным анамнезом составляет 0,13%; у перенесших инфаркт за 3 мес до операции повторный инфаркт возможен в 37%; у перенесших за 3—6 мес повторный инфаркт — у 16; свыше 6 мес — у 6% [Tahran S. et al., 1972].

Половина больных с повторным инфарктом миокарда в послеоперационном периоде умирает в течение 2 сут.
При оценке состояния больных и выработке плана интенсивной терапии и анестезиологического пособия необходимо учесть медикаментозный фон. Из лекарств, обычно принимаемых этими больными, лишь препараты нитрогруппы не представляют особой опасности для наших действий.

На фоне приема в-блокаторов и антагонистов кальция нет нормальной реакции сердца на операционный стресс, на кровопотерю и гипертрансфузию, возрастает угнетающее действие фторотана на миокард. На фоне в-блокаторов легко возникает бронхиолоспазм. Невозможно предсказать результат сочетанного действия антагонистов кальция и миорелаксантов.

Больные гипертонической болезнью нередко принимают ганглиоблокаторы, а-адреноблокаторы, диуретики. Если прием диуретиков опасен потерей электролитов, то препараты двух других групп нарушают компенсаторную реакцию сосудов на кровопотерю и ИВЛ, создают условия для гипертонуса парасимпатической системы. Некоторые препараты (клофелин) дают седативный эффект.

Первым правилом интенсивной терапии и анестезии таких больных должно быть продолжение приема привычных препаратов, чтобы не создавать своеобразный синдром отмены. Второе правило — строжайший учет и предупреждение опасностей, связанных с воздействием этих препаратов. Это касается объема обследования на предоперационном (преднаркозном) этапе, мониторинга во время и после операции, аккуратной коррекции гиповолемии и других нарушений жизненно важных функций на всех этапах лечения.

Заметно снизить частоту повторного инфаркта удается, если прибегнуть к мониторингу гемодинамики с введением соответствующих кардиоактивных и вазоактивных лекарственных средств. Наличие признаков застойной сердечной недостаточности к началу общей анестезии сопровождается высоким риском послеоперационного инфаркта миокарда. К факторам риска относятся также острое увеличение ОЦК, клапанная недостаточность сердца, ишемическое поражение сердечной мышцы, кардиомиопатия.

Из сказанного очевидно, насколько важны тщательная предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы и срочная коррекция обнаруженных сдвигов.

Собирая анамнез, необходимо получить четкие ответы на следующие вопросы:
1) был ли инфаркт миокарда и когда;
2) имеются ли застойная сердечная недостаточность, приступы «грудной жабы», ортопноэ, толерантность к физическим нагрузкам.

Одновременно имеют значение сведения о наличии продуктивного кашля, одышке, астматических приступах, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-синдроме. В ходе физикального исследования признаки застойной сердечной недостаточности диагностируют по галопирующему ритму сокращения сердца, наличию хрипов в легких, расширению яремных вен, увеличению размеров печени, наличию асцита и периферических отеков.

Экспресс-лабораторные исследования прежде всего имеют целью оценить гемоглобин, гематокрит, электролиты крови. При введении препаратов дигиталиса важны сведения об уровне плазменного калия. Далее производятся запись ЭКГ, рентгенография грудной клетки. Мониторинг с введением катетера в легочную артерию или в артериальный сосуд показан при неясном волемическом статусе больного либо значительном нарушении его.

При заведомой кардиопатологии нельзя рассчитывать на ЦВД как показатель, характеризующий приток венозной крови к желудочкам сердца. Диастолическое давление в легочной артерии коррелирует с концевым давлением в левом желудочке до момента, пока концевое давление повышается в ответ на гипоксемию или спазм легочных сосудов иного происхождения. Конечное диастолическое давление в левом желудочке является «чутким» индикатором ишемического состояния миокарда.

Чем быстрее налаживают инвазивный мониторинг в ходе интенсивной терапии, тем быстрее можно подготовить больного к операции. Катетер, устанавливаемый в периферической артерии для подключения монитора, позволяет напрямую измерить давление крови, часто забирать ее пробы для исследования газового состава и КОС, что особенно важно при эктопиях и фибрилляциях предсердий. Лучшая оценка сердечного ритма, ишемии передней и боковой стенок сердца возможна при регистрации ЭКГ в отведениях II и V6.

Премедикация у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией должна быть строго индивидуализированной. В отдельных случаях индукция в наркоз задерживается из-за необходимости ввести показанные сердечные средства. Для снижения уровня катехоламинемии необходимо ввести атарактики. В ходе, предоперационной подготовки непрерывно проводят инсуффляцию кислорода. Налаживается надежный доступ к венозному руслу (кавакатетер). Больной должен находиться в полусидячем положении в период введения в наркоз; горизонтальное положение такие больные переносят с трудом.

Интраоперационное лечение

При построении программы интраоперационного лечения не следует переоценивать резервы таких больных.

Необходимо помнить о том, что тахикардия, гипертензия сопровождаются увеличением запросов миокарда в кислороде, а гипотензия снижает объем коронарной перфузии. Только на фоне нормальной функции желудочков больные толерантны к анестезиологическому пособию. Следует быть хорошо осведомленным о кардиальных эффектах препаратов, применяемых в анестезиологической практике.

Например, тиопентал-натрий известен как ярко выраженный сердечный депрессант. Тем не менее имеются исследования, допускающие его использование у больных ИБС [Reiz S. et al., 1981]; важно медленно вводить тиопентал-натрий в концентрации, не превышающей 1— 1,5%, и в целом применять ограниченные дозы (250—300 мг). Седуксен (реланиум, диазепам) вызывает умеренное изменение частоты сердцебиений и уровня артериального давления, хотя несколько снижает ОПС; коронарный кровоток не нарушается [Cote P. et al., 1974].

В целом седуксен во много раз менее опасен, чем тиопентал, но его комбинация с другими фармакологическими агентами (наркотическими анальгетиками и др.) может вызвать выраженные гемодинамические расстройства. Этомидат вызывает небольшое снижение артериального давления при стабильной частоте сердечных сокращений. С его помощью можно провести относительно безопасную индукцию в наркоз.

Кетамин вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, повышает уровень артериального и пульсового давления крови, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Седуксен не рекомендуется назначать больным, у которых имеется поражение коронарных артерий. Отрицательные эффекты кетамина можно уменьшить путем предварительного введения седуксена.

В такой комбинации препарат оказался пригодным для больных в гиповолемическом состоянии с расстройствами сознания. Однако кетамин обладает прямым инотропным действием на сердечную мышцу, что может оказать неблагоприятное действие при компенсированной форме застойной сердечной недостаточности и острой гиповолемии.

В сердечно-сосудистой хирургии относительно чаще применяют наркотические анальгетики. При этом большим дозам морфина в качестве средства общей анестезии предпочитают фентанил, так как последний в меньшей степени способствует освобождению гистамина, расширению вен и развитию гипотензии, а стало быть, требует переливания меньших объемов жидкостей для восстановления ОЦК.

Однако выраженное угнетение дыхания при введении фентанила требует длительной вентиляторной поддержки. Фентанил в небольшой дозе заметно уменьшает потребление ингаляционных анестетиков, что весьма полезно для больных с пониженной устойчивостью гемодинамики. Альфентанил обладает еще меньшей продолжительностью действия по сравнению с фентанилом, но и менее выраженным угнетающим влиянием на дыхание.

Препарат блокирует отрицательную кардиоваскулярную стимуляцию, вызываемую интубацией. Альфентанил рекомендуется для обезболивания при кратковременных оперативных вмешательствах. К сожалению, как и фентанил, он может вызвать мышечную ригидность грудной клетки, но в отличие от него способен приводить к выраженной депрессии миокарда, вызывает гипертензию.

Читать еще:  Климакс и травы

Широко распространено мнение, что закись азота среди всех ингаляционных анестетиков наименее нагрузочна для сердечно-сосудистой системы и организма в целом. Как выяснилось, влияние закиси азота на гемодинамику зависит от разных методик ее применения. Под влиянием закиси увеличиваются МОК, ОПС, повышается артериальное давление [Curling Р., Nobeck С, 1983].

По конечному диастолическому давлению в левом желудочке можно предсказать действие закиси азота на систему кровообращения: в случае его повышения увеличиваются УО, ОПС; при нормальном уровне регистрируется минимальный гемодинамический эффект [Balasaraswathi К. et al., 1981]. При пониженной функции желудочков сердца закись азота необходимо давать с осторожностью под непрерывным контролем за основными гемодинамическими параметрами.

Преимущество сильнодействующих ингаляционных анестетиков состоит в большей обратимости их действия по сравнению с внутривенными агентами. Выбор дозы зависит от желаемого действия таких ингаляционных анестетиков на гемодинамику.

В комбинации с другими препаратами их бывает достаточно, чтобы вызвать амнезию и управлять реакцией гемодинамики через автономную стимуляцию. Сильнодействующие ингаляционные анестетики понижают потребление кислорода миокардом, уменьшают его контрактильную способность и снижают нагрузки при сокращении сердечной мышцы.

Изофлуран часто вызывает рефлекторную тахикардию, но в целом обладает меньшим угнетающим влиянием на миокард, чем, например, галотан, энфлуран. При вдыхании 1% изофлурана больными с поражением коронарных сосудов обнаруживаются ишемические изменения миокарда на ЭКГ [ Reiz S. et al., 1978]. Сочетание ишемии, нормального давления коронарной перфузии и признаков вазодилатации свидетельствует о нежелательном перераспределении внутрисердечного кровотока (феномен «коронарного обкрадывания»).

Галотан может стать причиной уменьшения частоты сердечных сокращений из-за прямого угнетающего влияния на синусо-предсердный узел, но при сохраненной чувствительности в-адренорецепторов может вызвать срыв ритма — от тахиаритмии до трепетания желудочков.

В целом можно утверждать с учетом обобщенных данных мониторного контроля, что больные с удовлетворительной функцией желудочков сердца проявляют достаточную степень толерантности к безупречно проводимому анестезиологическому пособию. Однако неудовлетворительная функция желудочков побуждает прибегать к рациональной комбинации различных наркотических агентов с гипнотиками и миорелаксантами при условии непрерывного насыщения организма кислородом.

Для таких наблюдений оптимальным считается сочетание сильно уменьшенных доз основных анестетиков (50—25% от обычной) с наркотическими анальгетиками и миорелаксантами. При этом тщательная дозировка всех применяемых средств более важна, чем выбор самих препаратов.

Из вспомогательных средств у больных с патологией сердечно-сосудистой системы нередко применяют вазодилататоры. Нитроглицерин способствует уменьшению зоны ишемического поражения миокарда. Гипотензия может быть следствием разных причин — гиповолемии, брадикардии, вазодилатации. Возмещение утраченного объема (гиповолемия) проводится осторожно под контролем ЦВД или давления «заклинивания» в легочной артерии, предупреждающим опасную гиперволемию, острый легочный отек.

В послеоперационном периоде допустимо осторожное применение допамина или добутрекса при условии тщательного функционального контроля за системой кровообращения.

Анестезия при сопутствующих заболеваниях сердца

13 марта, 2020 Кардиология Нет комментариев

Воздействие наркоза на сердечно-сосудистую систему
Риски применения анестезии при сердечно-сосудистых заболеваниях
Правила применения анестезии при аритмии сердца
Оперативное вмешательство в систему жизнедеятельности организма всегда влечет за собой серьезные последствия. Процедура введения наркоза не отличается болезненностью, однако сопровождается рисками при аритмии сердца. Перед операцией врачи обязательно собирают информацию о диагнозе больного, чтобы тщательно продумать процедуру анестезии.

Факторы, влияющие на развитие аритмии
На нормальное функционирование сердца и сосудов влияют разные факторы. Стать «спусковым крючком» для начала заболевания могут как патологии иных органов организма и систем его жизнеобеспечения, так и воздействия извне, в том числе и несоблюдение правильного образа жизни.Мерцательная аритмия чаще всего может возникнуть при тяжелых сердечных заболеваниях и значительно реже при функциональных нарушениях

К основным причинам относят:

Аритмия сердца может развиться под влиянием экстракардиальных факторов. К этой группе относят повышенные эмоциональные и физические нагрузки, действие различных лекарственных средств, влияющих на работу сердца, а, кроме того, наличие у пациента вредных привычек. Помимо этого, недуг может быть спровоцирован укусами насекомых, травмами, предрасположенностью на генном уровне, обезвоживанием, поражениями ЦНС.
Выделяют несколько кардиальных причин, к которым относятся гипертензия, ишемическое заболевание сердца, сердечная недостаточность. Помимо этого, повлиять могут и возрастные изменения, а также может дать такой отрицательный результат анестезия при проведении операций и диагностик на сердце. В группе риска находятся люди с пороками сердца, инфекционным и неинфекционным миокардитом.
В случаях когда аритмия сердца развивается без выявления причин ее спровоцировавших, говорят о проявлении идиопатических факторов.
При проявлении любого из признаков нарушения в работе сердечно-сосудистой системы необходимо сразу же обращаться за помощью к медицинскому специалисту, способному определить источник недуга и назначить соответственные мероприятия по его устранению. Нельзя пропускать подобные тревожные звоночки от собственного организма.

Если рассматривать клиническое проявление нарушений сердечной деятельности при аритмиях, то можно выявить их постоянный и переходящий характер. Существует острая и хроническая форма болезни. По симптоматике и протеканию заболевания в медицине принято выделять несколько основных классификаций. Друг от друга они отличаются не только признаками проявления, но и ходом протекания заболевания. Ввиду этого врачи не только ставят диагноз аритмия, но и выявляют ее конкретную разновидность, напрямую воздействующую на назначение способа лечения. Выделяют следующие основные виды аритмий:

При повышении частоты сокращений сердца до 90 ударов в минуту пациенту диагностируют синусовую тахикардию.
При работе органа без видимых патологий, но при этом сердцебиение находится в диапазоне от 140 до 240 ударов в минуту, говорят о пароксизмальной тахикардии. Ее отличает внезапность начала и завершения приступов.
При снижении частоты сокращений миокарда больному ставят диагноз синусовая брадикардия. В этом случае показатели могут падать до отметки ниже 55 ударов в минуту.

Разновидность аритмий

При синусовой аритмии наблюдается нарушение чередования сердечных ударов. Этот вид болезни проявляется у детей и подростков. Такой диагноз не требует дополнительного медицинского вмешательства и назначения специального курса лечения, состояние пациента при этом не нарушается, а для оперативного восстановления обычного ритма достаточно на несколько секунд перестать дышать.
Еще одной категорией классификации является мерцательная аритмия. При этой форме недуга у пациента выявляется «грудной трепет», когда частота ударов первоначально достигает 150 в минуту, а затем показатель поднимается примерно до 300 ударов. Наблюдается неполное сокращение предсердий, желудочки же проделывают эту операцию неравномерно.
К аритмии также можно отнести и сердечные блокады. При этом состоянии импульсы перестают поступать во все отделы миокарда. Наблюдается исчезновение пульса, сильно снижается его частота, пациент может упасть в обморок. Помимо этого, блокада может стать первопричиной судорог.
Важно помнить, что аритмия, при кажущейся легкости симптоматики, является заболеванием, последствия которого могут привести к летальному исходу. Развитие полной поперечной блокады часто провоцирует сердечную недостаточность, что чревато внезапной смертью.

Занятия лечебной физической культурой
Динамические аэробные нагрузки при некоторых сердечных патологиях улучшают состояние человека, повышают его умственные способности и физическую деятельность. Однако в некоторых случаях больным аритмией не стоит заниматься физическими упражнениями:

тяжелые нарушения сердца в постинфарктном состоянии;
стабильная мерцательная аритмия (разные сокращения желудочков по частоте и силе);
постоянные внезапные (пароксизмальные) приступы тахикардии;
ишемическая болезнь сердца с многократными приступами стенокардии;
пороки сердца;
явные нарушения сердечной проводимости;
сердечная недостаточность;
аневризма аорты (мешковидное выпячивание сосуда);
заболевания эндокринной системы;
дисфункция почек и печени;
воспаление внутренней стенки кровеносного сосуда с образованием тромба нижних конечностей (тромбофлебит);
сахарный диабет первого типа;
гипертония.
Чрезмерные физические нагрузки могут дать серьезные осложнения и привести к летальному исходу. Поэтому тренировки можно начинать с легких упражнений под присмотром специалистов: тренера по лечебной физической культуре и кардиолога. При занятиях не должно быть дискомфорта, болей в области сердца, одышки, сильной усталости и отека ног.

Действие наркоза и анестезии на работу сердца
Диагностированная аритмия становится опаснее в случае, когда пациенту назначается хирургическое вмешательство. Наркоз при нарушениях в работе миокарда, тем более общий, является крайне нежелательным мероприятием.

Если диагностированы патологии сердца и без операции обойтись невозможно, то риск проявления осложнений увеличивается в несколько раз. Его уровень определяют посредством специальных индексов, направленных на оценку вероятности проявления осложнений. К индексам относятся:

Наличие раннего или позднего постинфарктного периода.
Диагностированная ишемия или стенокардия.
Проблемы, связанные с нарушениями сердечного ритма.
Артериальное давление как повышенное, так и пониженное также оказывает негативное влияние.
Диагностированный порок сердца, вне зависимости от того, был он прооперирован или нет.
Возрастные изменения и заболевания иных отделов организма.
Врач по каждому из пунктов присваивает состоянию больного баллы, соответствующие тяжести и выраженности фактора. От полученной суммы зависят возможности проявления осложнений как во время самого хирургического вмешательства, так и после него. Наркоз при невысоких показателях риска назначается в соответствии с тем, насколько сложной должна быть операция. Осложнения у пациентов-сердечников в большинстве случаев проявляются не чаще, чем у людей без таких проблем. Аритмия и общий наркоз вполне совместимы, но если есть возможность его избежать, медики предпочитают прибегать к местной анестезии.

Если диагностирована синусная разновидность заболевания, то на операционный стол пациент попадет только после проведения полного диагностического обследования и вердикта анестезиолога. В каждом случае вид наркоза подбирается строго индивидуально.

Иногда введение наркоза может вызвать у пациента с сердечными проблемами остановку дыхания прямо во время проведения операции. В таком случае проводятся оперативные реанимационные мероприятия. Если удается восстановить синусовый ритм, но самостоятельное дыхание не восстанавливается, то пациента интубируют и переводят на аппарат искусственного дыхания. При положительном исходе больной со временем начинает дышать самостоятельно, в случае рецидивов возможно наступление летального исхода.

Еще одним серьезным осложнением является легочный отек, проявляющийся на фоне болезней сердца. На ранних стадиях его можно определить по появлению кашля и влажных хрипов. Впоследствии возможно ухудшение, приводящее к одышке, цианозу, выходу вспененной розовой мокроты. С самых первых признаков отека легких необходимо оперативно провести медикаментозную терапию, чтобы не допустить ухудшения состояния пациента.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector