Detilubvi.ru

Мама и Я
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что дает диагностика инфаркта миокарда сделанная вовремя

Диагностика острого инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из основных причин смертности работоспособного населения во всем мире. Главное предусловие летального исхода этой болезни связано с поздней диагностикой и отсутствием профилактических мероприятий у пациентов из группы риска. Своевременное установление диагноза подразумевает комплексную оценку общего состояния больного, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.

Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

  • наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
  • факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
  • провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
  • жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):

  • общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
  • усиленное потоотделение;
  • приступы сердцебиения.

Осмотр

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).

Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:

  • бледность и высокая влажность кожных покровов;
  • цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
  • расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
  • прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
  • аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
  • тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.

В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.

Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

  • лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*10 9 /л (норма — 4—9*10 9 /л);
  • палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
  • анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*10 9 /л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Коронарография

Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.

Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.

Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:

  1. Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
    • Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
    • Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
    • Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
    • Выпуклый R и соотношение R:S>1.
  1. Ранее перенесенный ИМ:
    • Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
    • Комплекс QS в V2-V
    • R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.

Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.

Пораженный участокОтвечающие отведения
Передняя стенка левого желудочкаI, II, aVL
Задняя стенка («нижний», «диафрагмальный инфаркт»)II, III, aVF
Межжелудочковая перегородкаV1-V2
Верхушка сердцаV3
Боковая стенка левого желудочкаV4-V6

Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.

Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:

  • тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
  • креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
  • белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).

Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.

Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.

Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:

  • подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
  • острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).

УЗИ сердца (эхокардиография)

Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:

  • снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
  • падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
  • острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.

Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

Изображение сцинтиграфии миокарда

МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.

Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.

Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.

Дифференциальная диагностика

Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.

Диагностика инфаркта

Диагностика инфаркта миокарда проводится с помощью снятия ЭКГ, анализов крови, осмотра больного и расспроса о его симптомах. После того, как пациента доставят в стационар, назначают еще дополнительные обследования. В первую очередь диагностика выполняется врачом скорой помощи. От того, сумеет ли он правильно определить заболевание и его тяжесть, зависит, насколько качественную медицинскую помощь получит больной. Позже диагноз уточняют в больнице.

Диагностика инфаркта: что нужно знать пациентам

Ниже приводится информация о диагностике инфаркта миокарда, которую нужно знать больным и их родственникам. Описано, как должен действовать врач скорой помощи, когда он приезжает по вызову на сердечный приступ. Также перечислены обследования, которые обычно делают позже в больнице, и рассказано, зачем они нужны.

Существуют 3 основных критерия, по которым диагностируют инфаркт миокарда:

  • субъективные жалобы больного и его внешний вид;
  • данные ЭКГ;
  • показатели анализов крови.

Достаточно выполнения 2 из 3 перечисленных критериев, чтобы поставить диагноз — да, это инфаркт, даже если третий критерий не подтверждает его.


  • Симптомы инфаркта

  • Первая помощь при инфаркте

  • Лечение инфаркта

  • Реабилитация после инфаркта

Диагностика инфаркта по ЭКГ и анализам крови

Нужно знать, что около 25% случаев инфаркта не вызывают изменений на ЭКГ. Однако менее опасными они от этого не становятся. Поэтому для диагностики важны субъективные жалобы больного и результаты анализов крови. Креатинкиназа МВ (КФК-МВ) и тропонины — это ферменты, которые содержатся в клетках сердечной мышцы. При инфаркте сердце повреждается и ферменты попадают в кровь из разрушенных клеток. Это видно по результатам анализов.

Работа врача скорой помощи — сложная и ответственная. Ему нужно быстро и точно определить, что случилось у больного: инфаркт или какое-то другое заболевание. Если это инфаркт, то нужно оценить, насколько он тяжелый, чтобы верно подобрать лечение. Оставить больного инфарктом без лечения — плохо. За такое врач получит выговор, его лишат премии и могут даже уволить. Однако применить слишком интенсивное, не подходящее лечение — тоже не хорошо.


  • Боярышник

  • Пустырник

  • Чеснок

  • Валериана

У врача скорой помощи должен быть при себе портативный прибор, который дает возможность сделать ЭКГ на месте. Если прибор есть и исправен, то врачу доступны 2 из 3 критериев диагностики инфаркта, которые перечислены выше. Анализы крови на креатинкиназу МВ (КФК-МВ) и тропонины делают только в больнице, а не на месте.

При подозрении на инфаркт больного обязательно нужно госпитализировать. Потому что есть риск смертельно опасных осложнений. Это фибрилляция желудочков, нарушение атриовентрикулярной проводимости, отек легких и многие другие неприятности. С ними можно справиться только в стационаре. Если больной упирается и не хочет ехать в больницу, то его шансы умереть в ближайшие часы и сутки возрастают во много раз.

Опытный специалист знает, что инфаркт миокарда часто не видно на ЭКГ или данные неоднозначные. Поэтому он будет уговаривать госпитализироваться человека, который жалуется на сердце. И больным, которые хотят еще пожить, стоит последовать этим уговорам. В больнице уточнят диагноз с помощью анализов крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда проводится, чтобы отличить это заболевание от других, которые вызывают похожие симптомы. Под инфаркт могут маскироваться следующие болезни:

  • тяжелый, затянувшийся приступ стенокардии;
  • перикардит — воспаление наружной оболочки сердца;
  • эмболия ствола легочной артерии;
  • расслаивающаяся аневризма аорты;
  • печеночная колика;
  • острый панкреатит;
  • прободная язва желудка;
  • диафрагмальная грыжа;
  • крупозная пневмония;
  • боли, вызванные радикулитом, туберкулезом, раком.

Отличить инфаркт от других заболеваний помогают 3 критерия диагностики, перечисленные выше.

На практике врачам и самим больным чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику инфаркта и тяжелого приступа стенокардии.

ИнфарктТяжелый приступ стенокардии
Нет эффекта от нитроглицеринаНитроглицерин снимает боль
Пациенты чувствуют беспокойство, возбуждениеБольные чаще заторможены, чем возбуждены
Боли носят обширный, разлитой характерБоль имеет четкий источник в грудной клетке

Стенокардия от инфаркта отличается тем, что коронарные артерии не перекрываются тромбом. Поэтому движение крови по сосудам, питающим сердце, блокируется не полностью. Однако тяжелый или впервые возникший приступ стенокардии — это такое же показание для неотложной госпитализации, как и инфаркт. В таких случаях говорят, что стабильная стенокардия перешла в нестабильную. От этого уже один шаг до инфаркта. Поэтому нужно обследоваться в больнице, побыть под контролем врачей и, возможно, поменять схему лечения.

Дополнительные обследования

Выше описана диагностика инфаркта миокарда по субъективным жалобам больного и объективным внешним признакам, а также использование ЭКГ и анализов крови. Когда человек, жалующийся на сердце, попадает в стационар, ему назначают дополнительные обследования.

Рентген грудной клеткиРентгеновский снимок грудной клетки позволяет врачам оценить размер сердца и обнаружить жидкость, застоявшуюся в легких.
ЭхокардиограммаЭхокардиограмма — это УЗИ сердца. На экране монитора в реальном времени видно, как работает сердце. Это дает возможность определить, какие участки были повреждены инфарктом. Обследование безболезненное и безвредное.
АнгиографияАнгиография — это впрыскивание красителя в артерии, чтобы на рентгеновском снимке было хорошо видно, какие участки заблокированы тромбами и сужены из-за атеросклеротических бляшек. Это обследование всегда делают перед хирургическим вмешательством.
ЭКГ с нагрузкойПоказывает, хорошо ли сердечная мышца справляется с физической нагрузкой. ЭКГ с нагрузкой проводится не ранее, чем через несколько дней после сердечного приступа, или даже через несколько недель.
КТ или МРТКТ — это компьютерная томография, а МРТ — магнитно-резонансная томография. Современные обследования, которые дают подробную информацию, в каком состоянии сердце.

Существуют три основных причины, которые вызывают сердечные приступы:

  • инфаркт без подъема сегмента ST (относительно легкий);
  • инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (скорее, тяжелый);
  • нестабильная стенокардия.

Что такое нестабильная стенокардия и чем она отличается от инфаркта, было рассказано выше. Это наименее опасный вариант. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST требует максимально интенсивного лечения. К сожалению, такой инфаркт случается чаще, чем без подъема сегмента ST. Отличить одну разновидность инфаркта от другой помогает ЭКГ, которую врач скорой помощи должен иметь возможность сделать прямо на месте.

Если у больного диагностирован инфаркт с подъемом сегмента ST то ему нужно вводить сильнодействующие лекарства, растворяющие тромбы, или в больнице восстанавливать кровоток в артериях с помощью хирургического вмешательства. В отсутствие подъема сегмента ST больного госпитализируют, но не принимают интенсивные меры, пока не появятся результаты анализов крови на креатинкиназу МВ (КФК-МВ) и тропонины. Все это время за пациентом внимательно наблюдают, чтобы сразу вмешаться, если начнутся осложнения.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.

  • Причины инфаркта миокарда
  • Классификация инфаркта миокарда
  • Симптомы инфаркта миокарда
  • Осложнения
  • Диагностика инфаркта миокарда
  • Лечение инфаркта миокарда
  • Прогноз при инфаркте миокарда
  • Профилактика инфаркта миокарда
  • Цены на лечение

Общие сведения

Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.

В возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3–5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза. После 55-60 лет заболеваемость среди лиц обоего пола приблизительно одинакова. Показатель летальности при инфаркте миокарда составляет 30—35%. Статистически 15—20% внезапных смертей обусловлены инфарктом миокарда.

Нарушение кровоснабжения миокарда на 15-20 и более минут приводит к развитию необратимых изменений в сердечной мышце и расстройству сердечной деятельности. Острая ишемия вызывает гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение волокнами соединительной ткани, т. е. формирование постинфарктного рубца.

В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:

  • 1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;
  • 2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
  • 3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
  • 4 период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
  • 5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования.

Причины инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.

Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.

Классификация инфаркта миокарда

В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

  • крупноочаговый
  • мелкоочаговый

На долю мелкоочаговых инфарктов миокарда приходится около 20% клинических случаев, однако нередко мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда (у 30% пациентов). В отличие от крупноочаговых, при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, течение последних реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, тромбоэмболией.

В зависимости от глубины некротического поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

  • трансмуральный — с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)
  • интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
  • субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду
  • субэпикардиальный — с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду

По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:

  • «Q-инфаркт» — с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)
  • «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:

  • правожелудочковый
  • левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки

По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:

  • первичный
  • рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)
  • повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)

По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:

  • осложненный
  • неосложненный

По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:

  1. типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области
  2. атипичные — с атипичными болевыми проявлениями:
  • периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)
  • безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная
  • малосимптомную (стертую)
  • комбинированную

В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:

  • стадию ишемии (острейший период)
  • стадию некроза (острый период)
  • стадию организации (подострый период)
  • стадию рубцевания (постинфарктный период)

Симптомы инфаркта миокарда

Предынфарктный (продромальный) период

Около 43% пациентов отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей стенокардии.

Острейший период

Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль.

Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой.

Возможно атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда.

У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое

Помощь пациентам с подозрением на инфаркт миокарда: от приезда «скорой» до спасения жизни

Региональный сосудистый центр был создан в основном для того, чтобы оказывать специализированную высокотехнологичную помощь экстренным больным, чаще всего – тем, кто поступает в больницу с подозрением на острый инфаркт или острый инсульт. Эти заболевания, как правило, вызваны тромбозом крупной артерии, снабжающей кровью участок сердечной мышцы или мозга, соответственно. Эти состояния – самые частые из неотложных в нашей сфере. Другие заболевания сосудов – например, сужения почечных артерий, сосудов рук/ног или органов брюшной полости – гораздо реже угрожают жизни пациента, хотя и в этих сосудистых бассейнах случаются настоящие катастрофы.

Наш опыт показывает, что ведение срочных больных неизбежно пересекается с параллельной плановой работой. Это не только так называемая первичная и вторичная лекарственная профилактика. Плановые инвазивные вмешательства, например стентирование коронарных или сонных артерий, призванные предотвратить катастрофы в сердце или мозге, выполняются врачами, участвующими в лечении острых пациентов. Нередки случаи, когда пациент, пришедший на плановую консультацию в консультативно-диагностический центр больницы, немедленно попадает к нам в стационар – если врач, ведущий прием, подозревает инсульт или инфаркт миокарда.

Первостепенная задача – быстрая и точная постановка диагноза

Одна из важнейших, но редко обсуждаемых, задач начальной диагностики при подозрении на инфаркт миокарда или инсульт – это исключение острой патологии, позволяющее отпустить больного домой, позволив ему избежать всех рисков и издержек стационарной помощи. Со многими заболеваниями, заставившими врача скорой помощи заподозрить инсульт или инфаркт миокарда, можно успешно разбираться в амбулаторных условиях. Для таких пациентов больница, особенно неотложная, отнюдь не «место силы» и покинуть ее нужно как можно быстрее. К сожалению, менталитет большинства россиян устроен так, что за самим фактом попадания в больницу, по их мнению, должно последовать активное лечение, призванное «укрепить» организм и наполнить его «жизненными силами», оптимально — какой-нибудь «очисткой» этого организма, как минимум — уколами и капельницами. Даже если диагноз, заподозренный скорой помощью, не подтвердился и болезнь, ставшая поводом для госпитализации, не представляет угрозу для жизни и вполне может лечиться амбулаторно. Другими слова, ожидаемая польза от госпитализации, должна быть существенно выше возможных рисков.

Для тех, у кого диагноз подтвердился, с первых минут пребывания в больнице начинается борьба за их жизнь и за их полноценный функциональный статус после выписки. И здесь основу лечения составляют экстренные внутрисосудистые вмешательства, эффективность которых тем выше, чем раньше они начаты.

Рассмотрим ситуацию, когда в наш центр поступает больной с подозрением на инфаркт миокарда.

Подозрение на инфаркт – это всего лишь предварительный диагноз. К счастью, диагноз подтверждается далеко не у всех больных, которые приезжают к нам на «скорой помощи» или самостоятельно. Первостепенная задача наших специалистов, как сказано выше, подтвердить или опровергнуть диагноз, оценить состояние пациента и наметить дальнейший план действий.

Наиболее благоприятная для больного ситуация – когда в считаные часы, опасный диагноз убедительно отвергается, и его отправляют домой под амбулаторное наблюдение. Если сотрудники сосудистого центра уверенно направляют вас домой – значит, на данный момент вашей жизни ничто не угрожает. Крайне редко удается услышать слова благодарности за то, что мы быстро разобрались и не положили пациента в стационар без серьезного повода для этого. А между тем, это показатель профессионализма врача: госпитализация – ситуация по определению рисковая, и без надобности никому из нас не нужно оказываться в палате, тем более — реанимационной.

Когда диагноз очевиден. Наиболее ясна ситуация, когда пациент обнаружил у себя симптомы начинающегося инфаркта и вызвал скорую помощь. Врачи скорой помощи сделали пациенту электрокардиографию и установили, что у него инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Для бригады скорой помощи включается «счетчик»: они должны в течение 10 минут с момента регистрации ЭКГ поставить диагноз и в течение 20 минут после постановки диагноза доставить пациента в стационар для получения специализированной высокотехнологичной помощи.

Благодаря современным средствам связи нас фактически немедленно ставят в известность о том, что к нам везут «острого» пациента, мы начинаем готовить операционную. По стандарту, нам дается 1 час с момента поступления больного и до начала чрезкожного коронарного вмешательства. Раньше стандарт определялся формулой «от двери до баллона», раздутого в просвете артерии. Сейчас, как таковой баллон используют не всегда, а устранение окклюзии сосуда у всех больных начинается с введения проводника в просвет пораженной тромбозом артерии. Поэтому сейчас мы говорим – время «от двери до проводника». Но суть вмешательства остается той же: с момента приезда пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и до начала операции должно пройти не более 60 минут. В нашем центре мы обычно справляемся за 30-35 минут.

Можно ли еще сократить время подготовки пациента к операции? В свое время во всем мире, в том числе и в России, предпринимались попытки сократить этот временной интервал подготовки к операции, однако опыт показал, что из-за спешки снижается качество подготовки, растет число врачебных ошибок, особенно с дозированием лекарств. Это своего рода предел для человека, которому необходимо принимать ответственные решения и спасать жизнь пациенту. Считаю, что вместо того, чтобы пытаться свести время оказания помощи к нулю, лучше добиваться того, чтобы в каждом случае все нуждающиеся могли получить эту помощь в течение требуемых 60 минут.

Когда диагноз неясен: при сходных с инфарктом миокарда симптомах плохое самочувствие больного может быть связано не с сердцем и его сосудами, а, например, с заболеваниями пищевода или легких, с травмой грудной клетки. Возможно, за жалобами больного и изменениями на ЭКГ, стоит даже более острая и более серьезная, чем инфаркт миокарда, проблема, например – расслаивающая аневризма аорты. Она требует совершенно другого лечения.

Как диагностируется инфаркт миокарда?

Основу современной диагностики составляет информация из лаборатории: у больного берут на анализ кровь для определения содержания в крови маркеров повреждения сердечной мышцы – тропонинов (Тn T и Tn I). Анализ берется повторно с интервалом в 1-3 часа. Оценка изменений уровня этих показателей во времени позволяет подтвердить или исключить диагноз у большинства больных.

Однако лабораторная диагностика не идеальна. Иногда мы имеем ложноположительный результат, редко – ложнноотрицательный. Часть больных, прежде всего, больных с явным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, мы подаем в рентгеноперационную, не дожидаясь результатов определения уровня тропонинов, тем более – повторного.

Сомнительные случаи разрешаются с помощью других методов инструментальной диагностики.

Такая простая и привычная процедура, как рентгенография грудной клетки, позволяет исключить целый ряд возможных причин возникших симптомов.

Мультиспиральная компьютерная томография с применением контраста – в удачном исполнении позволяет нам одновременно видеть состояние коронарных артерий, аорты и сосудов легких. Результат позволяет выявить эмболию ветвей легочной артерии и разрыв/аневризму аорты – состояния в чем-то гораздо более опасные, чем инфаркт миокарда.

Если обследования подтверждают диагноз или выявляют альтернативное опасное для жизни состояние, пациент госпитализируется в так называемое отделение реанимации и интенсивной терапии.

В нашем центре редко звучат слова «Пациент в реанимации»

Во-первых, это просто по смыслу неверно. Реанимация – это достаточно короткий процесс экстренного возвращения почти умершего пациента к жизни. Если больной относительно спокойно получает наблюдение и лечение в течение одного-двух дней, находясь под нашим пристальным вниманием – это уже не «реанимация».

Во-вторых, сама фраза «больной в реанимации» сопряжена с серьезной психологической травмой как для самого пациента, так и для его родственников. Нам регулярно приходится сообщать близким больного о его состоянии – и слово «реанимация» здесь должно звучать как можно реже.

Мы говорим – пациент в палате интенсивной терапии или интенсивного наблюдения. Это значит, что его состояние под нашим контролем, мы настороже и, разумеется, готовы в случае чего провести все необходимые мероприятия, включая реанимацию.

В центре оборудованы 4 современных рентгеноперационных. Две из них – для «острых» больных. Одна предназначена для эндоваскулярного лечения нарушений ритма и проводимости сердца. Четвертая – гибридная операционная, в ней проводятся комбинированные операции, в которых могут быть задействованы и кардиохирурги, и сосудистые хирурги. Чаще всего это операции на аорте или малоинвазивные операции по замене аортального клапана сердца.

Больного с острым инфарктом миокарда, при отсутствии противопоказаний, скорее всего прооперируют малотравматичным эндоваскулярным методом, используя для доступа к сосудам сердца одну из артерий руки. После таких операций пациент не ограничен в активности, пребывает в стационаре от 3 до 6 суток, после чего его выписывают домой. До выписки больному подберут лекарства, призванные предотвратить повторный инфаркт миокарда и отсроченные осложнения уже случившегося. Больной будет детально проинформирован о необходимых изменениях в его образе жизни (питании, физической активности, отказе от вредных привычек), необходимых для профилактики повторных сосудистых катастроф.

Инфаркт

Инфаркт – это атрофическое изменение участка миокарда с высоким риском некроза поврежденных тканей и последующим их рубцеванием. Развивается при нарушении кровообращения в сердечной мышце с обтурацией коронарных сосудов тромбом. Представляет собой тяжелую форму ишемической болезни сердца и проявляется жгучей, давящей, колющей болью в области грудины и окружающих структур. Требует экстренной госпитализации с оказанием неотложной помощи.

Причины развития инфаркта

Основные причины инфаркта миокарда – атеросклероз сосудов сердца, повышенная вязкость крови с формированием тромба и спазм венечных артерий. Провоцируют и усугубляют развитие этих причин следующие факторы:

  • гормональные нарушения и сбои – климакс, сахарный диабет;
  • длительный прием некоторых медикаментов – гормональных препаратов (оральные контрацептивы, кортикостероиды), жирорастворимых витаминов, гемостатиков;
  • гипертония;
  • курение – вредная привычка вызывает сужение сосудов и кислородное голодание тканей;
  • ожирение и нарушение липидного обмена в целом – изменение липидограммы крови в сторону повышения липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) приводит к образованию атеросклеротических бляшек и атеросклерозу сосудов, в том числе коронарных;
  • малоподвижный образ жизни;
  • злоупотребление алкоголем провоцирует ослабление сердечной мышцы;
  • частые стрессы и психологическое напряжение на фоне повышенной эмоциональной восприимчивости и ИБС.

Инфаркт миокарда: симптомы и признаки

Развитие симптомов зависит от формы инфаркта, его обширности и типа проявлений.

Самое важное для пациента – умение распознать симптомы предынфарктного состояния. Это поможет своевременно среагировать и предпринять спасительные меры.

Первые признаки инфаркта:

  • выраженная стенокардия;
  • одышка;
  • затрудненное дыхание;
  • болезненность в животе;
  • головная боль;
  • неприятные ощущения в области груди – чувство сжатия, давления;
  • дискомфорт в верхней части тела;
  • ощущение тревожности и сильного беспокойства, бессонница.

Предынфарктная стадия наблюдается в 50% случаев. Длиться она может от 2-3 суток до нескольких недель.

Вслед за ней начинается собственно острый инфаркт миокарда, который состоит из нескольких стадий.

Острейшая стадия – проявляется сильной резкой загрудинной болью, которая отдает в шею, руки, под лопатки. Характер боли может быть жгучим, распирающим. К общим прединфарктным симптомам добавляются повышенное потоотделение (пот липкий, холодный), приступы панической атаки, тошнота, рвота, бледность покровов и слизистых, резкие скачки давления, головокружение с потерей сознания.

Острая стадия – наиболее опасный и решающий период развития инфаркта, длится несколько суток. В этот период может произойти:

  • разрыв сердечной мышцы;
  • закупорка коронарного сосуда тромбом;
  • нарушение кровообращения мозга.

Повышается температура тела, резко возрастает уровень лейкоцитов.

Подострая стадия – начало затихания патологического процесса, может занимать до 1 месяца. В это время необходимо добиться снижения температуры и уровня лейкоцитов до нормальных значений, восстановить кровообращение, запустить процессы регенерации тканей и не допустить развития постинфарктного синдрома.

Постинфарктная стадия – завершающий этап развития патологии с периодом активного формирования рубцовой ткани на месте повреждения. Именно на этой стадии следует ждать возможных осложнений. Если все проходит благополучно, состояние пациента быстро приходит в норму.

Внимание! Без должного ухода и репаративной терапии у 35% пациентов в течение 3-х лет может наблюдаться повторный инфаркт.

Формы и типы поражений миокарда

В зависимости от объема повреждений различают:

  • мелкоочаговый инфаркт – поражает небольшой участок миокарда и редко ведет к тяжелым последствиям;
  • крупноочаговый инфаркт – симптомы более серьезные, поражение значительной площади сердечной мышцы требует длительного лечения, часто приводит к осложнениям и в течение 6-12 недель может рецидивировать, возможен летальный исход.

С учетом особенностей симптоматики различают:

  • ангинозную форму – с выраженной стенокардией и болезненными ощущениями в области горла;
  • астматическую форму – с сильной одышкой и загрудиной болью, которые быстро переодят в удушье и сердечную астму. Сопровождается отеком легких, посинением губ, сильным кашлем и хрипами;
  • гастралгическую форму – проявляется неспецифической колющей болью во всем животе и напоминает приступ язвенной болезни. Наблюдаются характерные кишечные реакции: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, диарея. Как правило, развивается при сильном физическом и психическом истощении;
  • церебральную форму – с отсутствием боли в области сердца и общим набором симптомов прединсультного состояния: головные боли, головокружение, тошнота, рвота. онемение или паралич рук, замедленная речь;
  • аритмическую форму – с выраженной аритмией и снижением артериального давления; сопровождается кардиогенным шоком, который вызывает снижение сократительной способности миокарда с высоким риском смертельного исхода. Ситуацию усугубляет сложности выявления данной формы с помощью ЭКГ;
  • отечную форму – наблюдается обширный отек тканей организма с увеличением печени. Часто развивается у людей с сердечной недостаточностью;
  • безболевую форму – когда болезненные ощущения в организме отсутствуют полностью или сильно сглажены;
  • малосимптомную форму – может проявляться только выраженной усталостью и сонливостью. Считается самым опасным вариантом инфаркта, так как диагностируется слишком поздно для успешного исхода лечения.

Осложнения

Если обструкцию коронарного сосуда вовремя не устранить, участок мышечной ткани отмирает и замещается рубцовой тканью. Это провоцирует развитие целого ряда сердечных патологий:

  • аритмия – если при инфаркте миокарда наблюдается повреждение участка проводящей системы сердца, происходит «короткое замыкание» с нарушением сердечного ритма различной степени тяжести;
  • сердечная недостаточность – при обширном поражении возникает недостаток мышечной ткани для полноценного сокращения сердца и циркуляции крови; возникают одышка, усталость, отеки;
  • патологии работы клапанов – при поражении близрасположенных участков миокарда;
  • остановка сердца – при ослаблении мышечной ткани, особенно при повторном инфаркте, возможны разрывы миокарда с мгновенным летальным исходом.

Постинфарктный синдром, или синдром Дресслера – осложнение с аутоиммунным механизмом развития. Возникает на 2-й неделе от начала приступа с частотой 3-4%. Организм начинает воспринимать клетки сердечной мышцы как чужеродные и атакует их, вызывая аутоиммунные плевриты, перикардиты, пневмониты, синовииты с выраженным повышением температуры тела до 39 С и общей слабостью организма. Риск возникновения патологии особенно высок при обширных и повторных инфарктах.

Диагностика инфаркта

Своевременный и грамотный диагноз способен спасти жизнь пациенту. При немедленно начатом лечении есть шанс восстановить функциональную активность сердца даже при обширном поражении.

Внимание! При врачебном опросе очень важно описывать любые субъективные ощущения, даже самые незначительные. Также необходимо предоставить исчерпывающую информацию о своем здоровье в целом.

Основные методы диагностики – инструментальное обследование и лабораторные тесты.

  • ЭКГ – график с рабочими характеристиками сердечных структур помогает выявить основную зону инфаркта; определяет частоту и ритм сердцебиения, наличие тромбоэмболий, изменений сердечной мышцы и др;
  • эхокардиографию (УЗИ) – выявляет сбой сократимости сердечной мышцы и локализацию патологического очага;
  • сцинтиграфию миокарда (радиоизотопное исследование) – принцип работы метода в том, что радиоизотопное вещество накапливается в зоне повреждения;
  • коронарографию – определяет состояние сосудов сердца и наличие тромбов;
  • позитронно-эмиссионную томографию – для выявления участков мышечной ткани с нарушением кровообращения;
  • МРТ, КТ – для формирования общей картины структур сердца – размер, состояние камер, наличие гипертрофий, тромбов.

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, а также тесты с определением кардиоспецифических маркеров – ферментов, которые высвобождаются в кровь при повреждении тканей сердечной мышцы.

  • тропониновый тест – наиболее чувствителен при остром процессе, стандарт быстрого выявления некротических изменений в сердечной мышце. Чем выше концентрация, тем больше очаг некрозных изменений. Уровень фермента начинает повышаться через 3-4 часа после приступа и достигает пиковых значений через 48 часов;
  • миоглобиновый тест – миоглобин начинает повышаться через 2-3 часа и достигает максимума через 10 часов, его концентрация зависит от пола – у мужчин она при равном объеме поражений будет выше;
  • лактатдегидрогеназный тест – определяет уровень ЛДГ-1, который выбрасывается в кровь через 8 часов после приступа и достигает наибольших значений через 3 суток;
  • креатинфосфокиназный тест – выявляет МВ-фракцию креатинфосфатокиназы; ее значения повышаются через 4-8 часов, достигая максимума через сутки, но быстро опадают;
  • аспартатаминотрансферазный (АСТ) тест – наименее специфичный тест, так как АСТ в больших количествах содержится в других органах и тканях; применяют как дополнительный показатель острого состояния. при котором его уровень может повысится в 5-20 раз от нормы.

Общий и биохимический анализы крови выявляют:

  • увеличение уровня лейкоцитов;
  • повышение СОЭ;
  • «воспалительные» белки – С-белок, фибриноген, гамма-глобулин и др.

Лечение

Для получения наилучшего результата, лечение инфаркта миокарда следует начинать как можно скорей. Базовые мероприятия проводят сразу после госпитализации, до окончания основной диагностики:

  • устраняют болевой синдром – используют медикаментозную терапию с использованием различного спектра лекарственных средств – начиная от нитроглицерина (подъязычно, внутривенно) и заканчивая инъекциями морфина;
  • восстанавливают кровообращение – применяют тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты.

Дальнейшая терапия, в зависимости от данных обследования, направлена на предупреждение и устранение аритмий, кардиогенного шока, сердечной недостаточности. Назначают прием антиаритмических средств, спазмолитиков, седативных препаратов, адреноблокаторов и т.п.

Первая помощь при инфаркте

При обнаружении симптомов прединфарктного состояния или свершившегося инфаркта, первое, что следует сделать – вызвать «скорую помощь»:

  • 103 – телефон медслужбы;
  • 112 – единый номер экстренных служб.

Эти номера действуют как для мобильных, так и для стационарных телефонов.

До прибытия кардиобригады:

  • отстраните пострадавлшего от любой физической нагрузки;
  • уложите его в постель, слегка приподняв изголовье;
  • ослабьте стягивающую одежду – расстегните ворот блузки/рубашки, ремень, снимите узкую обувь;
  • постарайтесь успокоить человека – поговорите с ним, дайте выпить воды;
  • если нет негативной реакции на аспирин, дайте 1-2 таблетки, чтобы замедлить рост тромба;
  • обеспечьте доступ свежего воздуха в помещение – откройте окна, двери;
  • контролируйте АД и пульс, дожидаясь приезда «скорой»;
  • при потере сознания выполняйте сердечно-легочную реанимацию.

Важно! При высоком АД, если пострадавший принимает нитроглицерин, положите под язык таблетку. Если пациент не сталкивался с этим препаратом, а также при невысоких значениях АД, использование нитроглицерина может сильно «уронить» давление.

Профилактика

Учитывая тяжесть последствий инфаркта, намного перспективнее направить свои усилия на его предотвращение. В список основных профилактических мер входят:

  • коррекция рациона питания – исключите жирные, жареные, копченые, соленые и сладкие блюда; отдавайте предпочтение растительным маслам с высоким содержанием ЛПВП (льняное, горчичное, кедровое), свежей рыбе и морепродуктам, свежим овощам, фруктам, ягодам, орехам и семенам, цельнозерновым крупам, мясу, птице и молочным продуктам с низким процентом жирности;
  • поддержание режима физической активности – занимайтесь кардиотренировками, фитнесом, плаванием; практикуйте вечерние прогулки или пробежки, старайтесь почаще бывать на свежем воздухе – это не только способствует сжиганию жиров, но и укрепляет сердечную мышцу, поддерживает сосуды в тонусе;
  • откажитесь от вредных привычек;
  • старайтесь избегать длительных стрессов и психологических перегрузок;

Периодически отслеживайте показатели липидограммы, уровень сахара, значения артериального давления.

На заметку! Диабет тесно связан с атеросклерозом – там, где имеется одна патология, незримо присутствует тень другой. Поэтому для тех, кто находится в зоне риска, следует утроить внимание за показателями крови.

И, конечно же, не забывайте о профилактических осмотрах у специалиста.

Заключение ЭКГ после перенесенного инфаркта

У моего отца месяц назад был инфаркт миокарда с з-цом Q в области задней стенке левого желудочка. Осложнения: фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, тахисистолическая. Сопутствующие: недостаточность митрального клапана 1ст.
2 недели лежал в кардиологическом центре, анализы крови после медикаментозного лечения в норме.
Через месяц после инфаркта сделал очередное ЭКГ со следующим диагнозом: Синусовая брадикардия. ЧСС 50 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки нарушения проведения возбуждения по передней ветви ЛНПГ. Крупноочаговый нижний ИМ, подострая стадия. Без существенной динамики в сравнении в предыдущим ЭКГ.
Разъясните, пожалуйста, заключение ЭКГ.

Хронические болезни: Повышен холестерин

На сервисе СпросиВрача доступна консультация кардиолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

1. Синусовая брадикардия — водитель ритма сердца остался прежним (это нормально), но частота сокращений упала до 50. Если тенденция к замедлению сердечной деятельности сохранится, возможно понадобится искусственный водитель ритма. Пока об этом речь не идет.
2. Отклонение ЭОС (электрической оси сердца) влево — это, в принципе, вариант нормы.
3. Признаки нарушения проведения возбуждения по передней ветви ЛНПГ (левой ножки пучка Гиса) — импульсы из синусового узла (водителя ритма) распространяются в сердце по проводящим путям. Пучок Гиса — один из основных путей. Так вот по его левой ножке импульсы плохо проходят. Это не норма, но довольно частая патология, по большому счету, не очень опасная.
4. Собственно инфаркт — он и в Африке инфаркт. Динамики нет, ибо время прошло мало. Будет рубец — будет и динамика. Стадия подострая выставлена не по ЭКГ, а исходя из времени, которое прошло после инфаркта.

Резюме. Это обычное ЭКГ для больного, который месяц назад перенес инфаркт.
Ничего хорошего или плохого.
По другому при нормальном течении инфаркта не бывает.

Читать еще:  Как поднять давление пожилому человеку в домашних условиях
Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector