Detilubvi.ru

Мама и Я
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Катетеризация центральных вен – технические моменты

Катетеризация центральных вен – технические моменты

а) Показания к доступу к центральной вене включают в себя:
— Парентеральное питание высококалорийными растворами
— Измерение центрального венозного давления
— Экстренный доступ при спавшихся периферических венах
— Длительная инфузионная терапия

б) Доступ. Типичные места доступа — это подключичная, внутренняя яремная, наружная яремная, бедренная и локтевая вена.

в) Техника катетеризации центральной вены. Четко определите показания и используйте асептическую технику. После пункции вены введите тонкий проводник (по Сельдингеру) через канюлю большего диаметра. Извлеките канюлю и проведите катетер по проводнику до уровня впадения в полую вену. Венесекция (см. ниже) требуется для этого очень редко. Ниже будет описана техника двух самых распространенных доступов к верхней полой вене (то есть, установка подключичного и внутреннего яремного катетера).

I. Подключичный венозный катетер: пунктируйте вену ниже ключицы на границе ее средней и латеральной трети под углом 45 градусов в направлении позвоночника (место соединения шейного и грудного отделов). Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение иглы.

Предупреждение: остерегайтесь пункции плевры.

— Через канюлю введите проводник Сельдингера.

— После извлечения пункционной канюли проведите по проводнику катетер, если нужно, выполните предварительную дилятацию места пункции.

— Извлеките проводник, удерживая катетер в сосуде в правильном положении.

— Получите рентгенографическое подтверждение (кончик катетера должен лежать на уровне верхней полой вены).

— Зафиксируйте катетер швом, наложите стерильную повязку.

Предупреждение: перед началом инфузии обязательно рентгенологическое исследование для подтверждения положения катетера и исключения пневмоторакса, неудачной пункции и сворачивания катетера.

Катетеризация подключичной вены: место пункции под ключицей на границе средней и латеральной трети (а),
пункция сосуда канюлей с широким просветом (б), введение гибкого проводника (проволочный проводник Сельдингера) через канюлю (в),
после извлечения пункционной канюли катетер вводится по проводнику (г).

Видео техники катетеризации подключичной вены

II. Внутренний яремный венозный катетер: пункция в стерильных условиях и местная анестезия в положении пациента лежа на спине с немного опущенным головным концом стола. Предварительное уточнение хода вены с помощью ультразвукового исследования облегчит процедуру. Пропальпируйте сонную артерию указательным и средним пальцами левой руки. Выполните инфильтрацию местного анестетика в проекции середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная в месте ее пересечения наружной яремной веной, в направлении внутренней яремной вены, которая лежит сразу латеральнее общей сонной артерии.

Подтвердите положение иглы аспирацией. Введите пункционную канюлю под углом 45 градусов к оси тела, латеральнее пальпируемой артерии. Аспирация венозной крови подтверждает правильное положение. Продолжите процедуру, как при подключичной катетеризации.

г) Уход за центральным катетером. Уход включает ежедневную смену повязки в асептических условиях, предотвращение контаминации соединений и введение катетера в другом месте при возникновении лихорадки неясного происхождения или развитии инфекции в месте пункции кожи. При удалении катетера всегда проверяйте его целостность, а кончик катетера направьте на бактериологическое исследование.

д) Осложнения. Тромбоз полой вены, эмболия, флебит, сепсис, пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, гематома, перфорация сосуда, перфорация сердца, воздушная эмболия, эмболия катетером, повреждение плечевого сплетения или возвратного нерва, аритмии при введении в правое предсердие.

Если у пациента с катетером в полой вене возникла лихорадка неясного происхождения, катетер следует переустановить.

Место пункции внутренней яремной вены.

Катетеризация вен – центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, терапевт, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.

Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.

Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.

Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Показания для постановки катетера в вену

Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.

катетеризация центральной вены

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

  • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
  • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
  • Установка электрокардиостимулятора.
  • Введение зонда в сердечные камеры.
  • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
  • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

  • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
  • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
  • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
  • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
  • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
  • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
  • Переливания крови, особенно многократные.
  • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
  • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.

Противопоказания для проведения катетеризации вен

Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

Как проводится процедура?

Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.

Катетеризация центральных вен

Катетеризация подключичной вены

При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:

катетеризация подключичной вены

Уложить пациента на спину с головой, повернутой в противоположную катетеризации сторону и с лежащей вдоль туловища рукой на стороне катетеризации,

  • Провести местную анестезию кожи по типу инфильтрационной (лидокаин, новокаин) снизу от ключицы на границе между ее внутренней и средней третями,
  • Длинной иглой, в просвет которой вставлен проводник (интродьюсер) осуществить вкол между первым ребром и ключицей и обеспечить таким образом попадание в подключичную вену – на этом основан метод катетеризации центральных вен по Сельдингеру (введение катетера с помощью проводника),
  • Проверить наличие венозной крови в шприце,
  • Вывести из вены иглу,
  • По проводнику ввести в вену катетер и зафиксировать наружную часть катетера несколькими швами к коже.
  • Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео

    Катетеризация внутренней яремной вены

    катетеризация внутренней яремной вены

    Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:

    • Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
    • Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
    • Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
    • Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.

    Катетеризация бедренной вены

    Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:

    1. Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
    2. Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
    3. Полученную величину делят на три трети,
    4. Находят границу между внутренней и средней третями,
    5. Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
    6. На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
    7. Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.

    Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм

    Катетеризация периферической вены

    Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

    катетеризация периферической вены

    Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

    • После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
    • Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
    • Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
    • После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
    • Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
    • Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
    • Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.
    Читать еще:  Речевые нарушения артикуляции речи виды коррекция профилактика

    Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

    Уход за катетером

    Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.

    Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.

    Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.

    В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.

    В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.

    Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

    Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?

    В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.

    Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.

    При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие тромбофлебитов и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до сепсиса (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.

    В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.

    Катетеризация вен – центральных и перифирических: показания, правила и алгоритм установки катетера

    Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмоторакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

    Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

    Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь – часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

    Преимущества и недостатки методики

    Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

    Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

    Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).



    Показания для постановки катетера в вену

    Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.

    Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят сердечно-легочную реанимацию (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.


    катетеризация центральной вены

    Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

    • Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
    • Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
    • Установка электрокардиостимулятора.
    • Введение зонда в сердечные камеры.
    • Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
    • Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.

    Установка периферического катетера показана в следующих случаях:

    • Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
    • Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
    • Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
    • Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
    • Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
    • Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
    • Переливания крови, особенно многократные.
    • Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
    • Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.


    Противопоказания для проведения катетеризации вен

    Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.

    Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента тромбофлебита локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.

    Профилактика осложнений

    Чтобы предупредить развитие неприятных осложнений при катетеризации подключичной вены в первую очередь следует осуществлять правильный и своевременный уход за катетером. Перед началом манипуляций необходимо продезинфицировать руки спиртом и надеть резиновые стерильные перчатки. Это делается для профилактики сывороточного гепатита и СПИДа.

    Наклейка, удерживающая катетер и порт должна меняться ежедневно, а кожа под ней обрабатываться йодным раствором, синим метиленом или зеленкой. Также каждый день следует менять инфузионную систему. После каждого применения катетер должен промываться гепариновым раствором. Менять его необходимо каждые 5-10 дней.

    Катетеризация подключичной вены довольно сложная операция, имеющая свои показание и противопоказания. Анатомия подключичной вены такова, что можно легко нанести вред здоровью пациента, нарушая технику катетеризации, а также пренебрегая профилактикой осложнений. Именно поэтому и созданы специальные инструкции для всех уровней медицинского персонала, который имеют отношение к данной процедуре.

    Возникшие осложнения должны быть незамедлительно устранены и обязательно зафиксированы. При тромбозе подключичной вены и симптомах необходима незамедлительная помощь врача.

    Технические аспекты катетеризации центральных вен

    Представляется оправданным выполнение катетеризации в начале программы лечения, поскольку ЦБК позволяют сохранить периферические вены неповрежденными и обеспечивают комфорт для больного и обслуживающего персонала. Кроме того, интакт-ные периферические вены легче пунктировать в случае необходимости получения образцов периферической, венозной крови даже при наличии у больного ЦБК (корректные коагулологические и микробиологические исследования могут быть осуществлены в ряде случаев только при изучении периферической крови).

    Показаниями для выполнения КЦВ у гематологических пациентов являются:

    проведение индукционной ПХТ у больных с впервые выявленными острыми лейкозами (ОЛ);

    проведение ПХТ с ожидаемой фазой постцитостатической цитопении у больных различными формами гемобластозов;

    необходимость в заместительной гемокомпонентной и/или иммуносупрессивной терапии у больных аиластической анемией;

    проведение длительных инфузий;

    отсутствие доступных периферических вен;

    осуществление мобилизации и сепарации периферических стволовых клеток;

    трансплантация гемопоэтических клеток.

    Типы катетеров, используемых в гематологической практике.

    Терминология, применяемая для.идентификации типов катетеров, достаточно беспорядочна, поскольку многие клиницисты бессистемно используют различные характеристики ЦБК. Катетеры могут быть классифицированы в зависимости от типа катетеризируемого сосуда (периферический венозный, центральный венозный или артериальный); длительности их использования (краткосрочный или длительного использования); локализации «места входа» (подключичный, бедренный, внутренний яремный, периферический и ЦБК с периферическим сосудистым доступом (ЦВКПСД));

    характеристики отрезка от кожи до сосуда (с формированием или без формирования подкожного тоннеля) или некоторых специфичных характеристик катетера (импрегнация гепарином, антибиотиками или антисептиками и количество просветов). Для корректного определения различных типов катетеров необходимо учитывать все перечисленные аспекты (см. табл. 54).

    Развитие технологии КЦВ происходило параллельно с растущей потребностью в длительной внутривенной терапии у онкологических/гематологических больных. Впервые предложенная Seldinger в 1953 г. и носящая его имя методика чрескожной КЦВ в 1973 г. была дополнена техническим новшеством в виде формирования подкожного тоннеля. R. О. Hickman и соавторы в 1979 г. модифицировали ЦВК, увеличив внутренний диаметр до 1,6 мм и снабдив катетер дакроновой манжетой. В течение последних 20-25 лет все более активно используются ЦВК для длительного применения, которые могут быть разделены на 2 основные группы: 1) ЦВК с наружным компонентом; и 2) ЦВК без наружного компонента (с формированием подкожного «порта»). В первую группу входят ЦВК для катетеризации без формирования подкожного тоннеля (non-tunneled) и ЦВК с формированием подкожного тоннеля (tunneled); во вторую — ЦВК с формированием тоннеля и порта (subcutaneous venous access ports). Каждый из перечисленных типов ЦВК имеет преимущества и недостатки (табл. 55). Импортные катетеры в отличие от отечественных аналогов изготовляются из рентгеноконтрастных материалов, что позволяет уточнять положение дистального сегмента катетера (ДСК) после катетеризации. * ЦВК без формирования подкожного тоннеля имеют небольшой внутренний диаметр (23-14G), и им присущи недостатки, наиболее очевидные при длительном использовании. Такие ЦВК удаляяются после завершения курсовой программы.

    Читать еще:  Как влияет красная щетка на организм женщины при климаксе

    Основными недостатками ЦВК данного типа являются потребность в частой наружной обработке и частом промывании просвета гепаринизиро-ванным раствором, ограничение физической активности больного и косметический дефект. Движения плечевого пояса и шеи больного, у которого выполнена чрескожная КЦВ подключичным СД или через внутреннюю яремную вену, способны вызвать колебания ДСК в пределах 1-3 см. С другой стороны, их постановка не является хирургической процедурой и может быть осуществлена быстро; процедуры удаления ЦВК (катетер извлекается с помощью вытягивания из пункционного хода) и рекатетеризации также просты. Использование ЦВК без формирования тоннеля может быть рекомендовано в тех случаях, когда необходима непродолжительная ПХТ. Нужно помнить об относительности понятия «краткосрочный» ЦВК: при средней длительности пребывания катетеров данного типа в сосудистом русле 2- 10 недель, сообщалось об их использовании в течение 300 и более дней (Abrahm J. L. et al., 2000).

    С начала 1990-х гг. для сбора гемопоэтических стволовых клеток с использованием лейкаферезной техники все более широкое применение находят ЦВК большого диаметра (диализные), обеспечивающие в течение непродолжительного времени экстракорпоральную сепарацию 12-15 литров крови. Однако при длительном (с момента мобилизации стволовых клеток до восстановления ге-мопоэза) использовании двухпросветных диализных катетеров отмечается чрезвычайно высокая частота осложнений.

    Считается, что количество просветов (один, два или три) не оказывает прямого влияния на частоту развития катетер-ассоции-рованных осложнений. Следовательно, выбор между одно- и мно-гопросветным ЦВК должен осуществляться индивидуально, в зависимости от характера планируемой терапии, се интенсивности и длительности.

    ЦВК с формированием тоннеля были впервые введены в клиническую практику в Сиэтле в 1973 г. Имплантируются хирургически. Принципиальными особенностями ЦВК типа Broviac являются инертность, относительная атромбогенность и эластичность. Последнее обстоятельство позволяет катетеру свободно колебаться при каждом сердечном сокращении, что минимизирует контакт с эндотелием полой вены или эндокарда. Другими вариантами ЦВК с формированием тоннеля являются ЦВК Хикмана (Hickman) и более дорогостоящий Грошонга (Groshong). Помимо меньшего диаметра и больше!! эластичности принципиальным отличием последнего является наличие клапана в дистальной части (tip), что предполагает невозможность ретроградного спонтанного тока крови. Все перечисленные варианты ЦВК снабжены дакроновой манжетой (dacron cuff), локализующейся в подкожном тоннеле, что позволяет более плотно фиксировать катетер, обеспечивая облитерацию части тоннеля путем стимуляции пролиферации фибробла-стов в течение нескольких недель после катетеризации. Данная конструкция минимизирует риск распространения восходящей экстралюминарной бактериальной инфекции за счет увеличения расстояния между точкой входа ЦВК-в кожу и катетеризированной веной. Подкожный тоннель формируется в направлении, выбранном для КЦВ, после чего ЦВК вводится в венозную систему. Такая методика позволяет катетеризировать больных с синдромом верхней полой вены или после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Следует отметить, что при повреждении катетер Грошонга в силу своей мягкости не может быть удален простым вытягиванием из тоннеля, а требует выполнения хирургической процедуры под анестезией.

    Подключичная вена расположена под ключицей медиальнее сред-неклавикулярной линии. В случаях, когда возникают трудности с выявлением анатомических ориентиров для одного из доступов, желательно использовать альтернативный подход.

    Необходимо оценить следующие факторы, способные затруднить процедуру катетеризации:

    • -история предшествующих неудачных или трудновыполнимых попыток КЦВ выбранным доступом;
    • — анатомические особенности (ожирение, короткая шея);

    катетеризация в области производимых ранее хирургических вмешательств, костных или Рубцовых деформаций; переломы ключицы и/или ребер;

    вынужденное положение больного;

    облучение шеи/грудной клетки/молочной железы;

    Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера

    Главная Хирургические расходные материалы Наборы для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера

    • Набор для катетеризации центральных вен одноканальный | «Vogt Medical Vertrieb GmbH», Германи, цена от 490,00 руб.
    • Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера, «Медсил», Россия, цена от 450,00 руб.
    • Набор для катетеризации с высокопоточным центральным венозным катетером по методике Сельдингера | Китай
    • Набор для катетеризации центральных вен по методике Сельдингера | Alba Healthcare

    Технические аспекты катетеризации центральных вен

    Представляется оправданным выполнение катетеризации в начале программы лечения, поскольку ЦБК позволяют сохранить периферические вены неповрежденными и обеспечивают комфорт для больного и обслуживающего персонала. Кроме того, интакт-ные периферические вены легче пунктировать в случае необходимости получения образцов периферической, венозной крови даже при наличии у больного ЦБК (корректные коагулологические и микробиологические исследования могут быть осуществлены в ряде случаев только при изучении периферической крови).
    Показаниями для выполнения КЦВ у гематологических пациентов являются:

    проведение индукционной ПХТ у больных с впервые выявленными острыми лейкозами (ОЛ);

    проведение ПХТ с ожидаемой фазой постцитостатической цитопении у больных различными формами гемобластозов;

    необходимость в заместительной гемокомпонентной и/или иммуносупрессивной терапии у больных аиластической анемией;

    проведение длительных инфузий;

    отсутствие доступных периферических вен;

    осуществление мобилизации и сепарации периферических стволовых клеток;

    трансплантация гемопоэтических клеток.

    Типы катетеров, используемых в гематологической практике.

    Терминология, применяемая для.идентификации типов катетеров, достаточно беспорядочна, поскольку многие клиницисты бессистемно используют различные характеристики ЦБК. Катетеры могут быть классифицированы в зависимости от типа катетеризируемого сосуда (периферический венозный, центральный венозный или артериальный); длительности их использования (краткосрочный или длительного использования); локализации «места входа» (подключичный, бедренный, внутренний яремный, периферический и ЦБК с периферическим сосудистым доступом (ЦВКПСД));

    характеристики отрезка от кожи до сосуда (с формированием или без формирования подкожного тоннеля) или некоторых специфичных характеристик катетера (импрегнация гепарином, антибиотиками или антисептиками и количество просветов). Для корректного определения различных типов катетеров необходимо учитывать все перечисленные аспекты (см. табл. 54).

    Развитие технологии КЦВ происходило параллельно с растущей потребностью в длительной внутривенной терапии у онкологических/гематологических больных. Впервые предложенная Seldinger в 1953 г. и носящая его имя методика чрескожной КЦВ в 1973 г. была дополнена техническим новшеством в виде формирования подкожного тоннеля. R. О. Hickman и соавторы в 1979 г. модифицировали ЦВК, увеличив внутренний диаметр до 1,6 мм и снабдив катетер дакроновой манжетой. В течение последних 20-25 лет все более активно используются ЦВК для длительного применения, которые могут быть разделены на 2 основные группы: 1) ЦВК с наружным компонентом; и 2) ЦВК без наружного компонента (с формированием подкожного «порта»). В первую группу входят ЦВК для катетеризации без формирования подкожного тоннеля (non-tunneled) и ЦВК с формированием подкожного тоннеля (tunneled); во вторую — ЦВК с формированием тоннеля и порта (subcutaneous venous access ports). Каждый из перечисленных типов ЦВК имеет преимущества и недостатки (табл. 55). Импортные катетеры в отличие от отечественных аналогов изготовляются из рентгеноконтрастных материалов, что позволяет уточнять положение дистального сегмента катетера (ДСК) после катетеризации. * ЦВК без формирования подкожного тоннеля имеют небольшой внутренний диаметр (23-14G), и им присущи недостатки, наиболее очевидные при длительном использовании. Такие ЦВК удаляяются после завершения курсовой программы.

    Основными недостатками ЦВК данного типа являются потребность в частой наружной обработке и частом промывании просвета гепаринизиро-ванным раствором, ограничение физической активности больного и косметический дефект. Движения плечевого пояса и шеи больного, у которого выполнена чрескожная КЦВ подключичным СД или через внутреннюю яремную вену, способны вызвать колебания ДСК в пределах 1-3 см. С другой стороны, их постановка не является хирургической процедурой и может быть осуществлена быстро; процедуры удаления ЦВК (катетер извлекается с помощью вытягивания из пункционного хода) и рекатетеризации также просты. Использование ЦВК без формирования тоннеля может быть рекомендовано в тех случаях, когда необходима непродолжительная ПХТ. Нужно помнить об относительности понятия «краткосрочный» ЦВК: при средней длительности пребывания катетеров данного типа в сосудистом русле 2- 10 недель, сообщалось об их использовании в течение 300 и более дней (Abrahm J. L. et al., 2000).

    С начала 1990-х гг. для сбора гемопоэтических стволовых клеток с использованием лейкаферезной техники все более широкое применение находят ЦВК большого диаметра (диализные), обеспечивающие в течение непродолжительного времени экстракорпоральную сепарацию 12-15 литров крови. Однако при длительном (с момента мобилизации стволовых клеток до восстановления ге-мопоэза) использовании двухпросветных диализных катетеров отмечается чрезвычайно высокая частота осложнений.

    Считается, что количество просветов (один, два или три) не оказывает прямого влияния на частоту развития катетер-ассоции-рованных осложнений. Следовательно, выбор между одно- и мно-гопросветным ЦВК должен осуществляться индивидуально, в зависимости от характера планируемой терапии, се интенсивности и длительности.

    ЦВК с формированием тоннеля были впервые введены в клиническую практику в Сиэтле в 1973 г. Имплантируются хирургически. Принципиальными особенностями ЦВК типа Broviac являются инертность, относительная атромбогенность и эластичность. Последнее обстоятельство позволяет катетеру свободно колебаться при каждом сердечном сокращении, что минимизирует контакт с эндотелием полой вены или эндокарда. Другими вариантами ЦВК с формированием тоннеля являются ЦВК Хикмана (Hickman) и более дорогостоящий Грошонга (Groshong). Помимо меньшего диаметра и больше!! эластичности принципиальным отличием последнего является наличие клапана в дистальной части (tip), что предполагает невозможность ретроградного спонтанного тока крови. Все перечисленные варианты ЦВК снабжены дакроновой манжетой (dacron cuff), локализующейся в подкожном тоннеле, что позволяет более плотно фиксировать катетер, обеспечивая облитерацию части тоннеля путем стимуляции пролиферации фибробла-стов в течение нескольких недель после катетеризации. Данная конструкция минимизирует риск распространения восходящей экстралюминарной бактериальной инфекции за счет увеличения расстояния между точкой входа ЦВК-в кожу и катетеризированной веной. Подкожный тоннель формируется в направлении, выбранном для КЦВ, после чего ЦВК вводится в венозную систему. Такая методика позволяет катетеризировать больных с синдромом верхней полой вены или после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Следует отметить, что при повреждении катетер Грошонга в силу своей мягкости не может быть удален простым вытягиванием из тоннеля, а требует выполнения хирургической процедуры под анестезией.

    Подключичная вена расположена под ключицей медиальнее сред-неклавикулярной линии. В случаях, когда возникают трудности с выявлением анатомических ориентиров для одного из доступов, желательно использовать альтернативный подход.

    Необходимо оценить следующие факторы, способные затруднить процедуру катетеризации:

    • -история предшествующих неудачных или трудновыполнимых попыток КЦВ выбранным доступом;
    • — анатомические особенности (ожирение, короткая шея);

    Ультразвуковой контроль при катетеризации центральных вен у детей

    УЗИ аппарат HM70A

    Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

    Введение

    Катетеризация центральных вен является одним из необходимых мероприятий интенсивной терапии критических состояний. Как правило, эту операцию врачи делают на основании знаний о нормальной анатомии, руководствуясь наружными ориентирами (ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, яремная вырезка и т.д.). Однако существует множество факторов, затрудняющих налаживание сосудистого доступа у больных, находящихся в тяжелом состоянии: особенности телосложения, гиповолемия, шок, врожденные деформации и аномалии развития. В связи с этим вероятность таких тяжелых ятрогенных осложнений, встречающихся при катетеризации центральных вен, как пневмоторакс, гемоторакс, лимфоторакс и их сочетаний (при ранении легкого, вены, артерии или грудного лимфатического протока), остается достаточно высокой даже при проведении процедуры опытными специалистами.

    Читать еще:  Супрастин от аллергии

    По данным ряда зарубежных авторов, механические осложнения при катетеризации центральных вен встречаются в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K. Gould 2003).

    Количество осложнений во время катетеризации центральных вен у детей варьирует от 2,5 до 16,6% при катетеризации подключичной вены (James, Myers, Blackett et al.) и от 3,3 до 7,5% при катетеризации внутренней яремной вены (Prince et al., Hall, Geefhuysen). По нашим данным, осложнения при катетеризации внутренней яремной вены до использования предварительного ультразвукового исследования (УЗИ) встречались в 11% случаев. Все это побуждало врачей-исследователей искать пути визуализации предполагаемой вены с целью снижения частоты осложнений.

    Материал и методы

    Обследовано более 300 больных детей при катетеризации центральных вен с неотложными состояниями, вызванными инфекционными заболеваниями, в возрасте от 1 мес до 14 лет с массой тела от 2,6 до 62 кг. Для исследования использовались ультразвуковой сканер SonoAce-Pico (фирма «Medison», Южная Корея) с возможностью цветового допплеровского картирования, микроконвексный датчик с изменяемой частотой от 4 до 9 МГц. В своей практике мы применяли статическую и динамическую методики ультразвукового наведения.

    Статическая методика: контрольное УЗИ с визуализацией интересуемых сосудов выполнялось непосредственно перед пункцией центральных вен, разметка на коже наносилась до стерилизации операционного поля (рис.1). УЗИ проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в поперечном и сагиттальном (продольном) сечении между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при исследовании внутренней яремной вены (рис. 2, 3) и в паховой складке при исследовании бедренной вены. С помощью предварительного УЗИ определяли глубину расположения вены от поверхности кожи, непосредственно ход венозного ствола, диаметр вены, диаметр артерии, взаимное расположение вены и артерии, степень сокращения (спадения) внутренней яремной вены на вдохе при наличии гиповолемического состояния.

    Рис. 1. Предварительная разметка расположения внутренней яремной вены.

    Рис. 2. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в поперечном сечении.

    Рис. 3. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в продольном сечении (сонная артерия находится глубже внутренней яремной вены).

    У детей раннего возраста УЗИ и катетеризация вены осуществлялись под общей анестезией (ингаляционный масочный наркоз фторотаном или внутривенное введение кетамина в сочетании с дормикумом), у более старших детей — под местной анестезией 1% раствором лидокаина, при необходимости проводилась седация дормикумом. Катетеризация центральных вен выполнялась по методике Сельдингера.

    Динамическая методика отличается от статической тем, что на операционное поле устанавливается стерильный датчик и пункция сосуда проводится под ультразвуковым наведением в режиме реального времени. При динамической методике ультразвукового наведения нами использовался как упомянутый выше сканер SonoAce-Pico, так и специальный ультразвуковой сканер для катетеризации центральных вен Site-Rite 5 (производства BARD Access, США) с линейным мультичастотным датчиком от 5 до 11 МГц, оснащенным направляющей пункционной иглой. Стерильность датчика в области операционного поля поддерживалась путем одевания на датчик специальных стерильных одноразовых «рукавов» или как альтернативный и более дешевый вариант использования стерильной перчатки.

    Результаты и обсуждение

    Данные УЗИ показали, что из всех центральных вен наименьшую глубину расположения имеет внутренняя яремная вена (глубина расположения от 4 до 9 мм независимо от возраста больного).

    Нами были установлены факторы риска безуспешных пункций и катетеризаций независимо от опыта врача. К таким факторам относятся аномалии развития сосудов шеи и степень спадения (уменьшения диаметра вены) во время вдоха в условиях гиповолемии.

    Так, в 3% наблюдений нам удалось выявить различные аномалии размеров и расположения сосудов шеи, при наличии которых успешные пункция и катетеризация внутренней яремной вены практически были невозможными. Аномалии условно были разделены на аномалии размеров и расположения сосудов. В норме внутренняя яремная вена находится более поверхностно и латерально по отношению к сонной артерии (см. рис. 2).

    При аномалии размеров отмечалось нормальное расположение внутренней яремной вены и сонной артерии, однако диаметр внутренней яремной вены был меньше диаметра сонной артерии (рис. 4).

    Рис. 4. Аномалия размера внутренней яремной вены при ее нормальном расположении (вена меньше сонной артерии и имеет округлый вид).

    При аномалии расположения отмечалось обратное расположение сосудов: внутренняя яремная вена находилась более глубоко и медиально по отношению к сонной артерии. Как правило, диаметр внутренней яремной вены при аномалии расположения сосудов был существенно меньше диаметра сонной артерии (рис. 5). Все аномалии имели односторонний характер.

    Рис. 5. Аномалия расположения и размера внутренней яремной вены (вена располагается медиальнее артерии, ее размер существенно меньше размера артерии).

    С целью определения диагностической значимости степени сокращения размеров внутренней яремной вены (спадения) во время вдоха мы исследовали 10 здоровых взрослых (медицинский персонал) и в динамике 50 больных детей с грубыми волемическими нарушениями: при поступлении до проведения инфузионной терапии и перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии после устранения волемических расстройств. Нами было установлено, что у здорового человека без признаков гиповолемии внутренней яремной вены имеет также тенденцию к спадению во время вдоха в горизонтальном положении, однако сокращение ее размеров не превышает 25-30%. В то же время при выраженных явлениях гиповолемии отмечается спадение внутренней яремной вены во время вдоха на 50% и более, до полного смыкания стенок вены. У больных с острыми кишечными инфекциями и явлениями обезвоживания без признаков острой дыхательной недостаточности спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% было расценено нами как диагностический критерий гиповолемии. Он находится в тесной взаимосвязи с другими диагностическими признаками и данными инструментальных исследований. Этот признак соответствует снижению центрального венозного давления менее 1 см вод.ст. и повышению фракции выброса, по данным ЭхоКГ, более 80%.

    К методам профилактики спадения внутренней яремной вены относятся: положение пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50%.

    Если катетеризация проводится у детей старшего возраста под местной анестезией и ребенок способен сотрудничать с врачом, то при проведении пробы Вальсальвы отмечается увеличение диаметра вены в 1,5-2 раза.

    Одной из проблем при катетеризации центральных вен является корректная позиция центрального венозного катетера, при которой его конец должен находиться в полости верхней полой вены над правым предсердием. По данным отечественных и зарубежных исследователей, некорректная позиция центрального венозного катетера против тока крови встречается в 0,5-18% случаев (в 5-18% при катетеризации v. subclavia и в 0,5-5% при катетеризации v. jugularis interna). Наиболее частым вариантом некорректной позиции является расположение катетера в полости внутренней яремной вены при катетеризации одноименной подключичной вены (рис. 6). В настоящее время существует несколько методов верификации позиции центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЭКГ-контроль; одним из них на практике становится УЗИ для уточнения положения центрального венозного катетера (рис. 7, 8).

    Рис. 6. Рентгенография. Некорректная позиция центрального венозного катетера, установленного через подключичную вену (катетер расположен против тока крови во внутренней яремной вене).

    Рис. 7. Тот же катетер в просвете внутренней яремной вены при поперечном сканировании.

    Рис. 8. Центральный венозный катетер в просвете внутренней яремной вены (продольное сканирование).

    При отработке динамической методики использование сканера Site-Rite 5 «в одних руках», эффективного во взрослой практике, у детей раннего возраста было сопряжено с рядом технических трудностей, несмотря на хорошую визуализацию вены и точное соответствие направляющей иглы и ее предполагаемой проекции на экране (рис. 9). У детей раннего возраста из-за небольших размеров пунктируемой вены (от 3,5 до 6 мм в диаметре) при использовании этой методики (см. рис. 9) затруднена четкая фиксация руки оператора, в связи с чем появляется высокая вероятность выхода части просвета иглы из вены или, напротив, перфорации дальней стенки вены. И то, и другое может привести к проникновению проводника в паравазальную клетчатку, что делает невозможным проведение катетера в сосудистое русло и может способствовать образованию гематомы шеи, а это усложняет задачу при последующих пункциях. Эффективное использование динамической методики, на наш взгляд, возможно только при наличии ассистента (рис. 10). При использовании динамической методики мы имели опыт пункции внутренней яремной вены и установки центрального венозного катетера через наружную яремную вену и ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в связи с чем считаем целесообразным проводить предоперационную разметку анатомических ориентиров: расположения наружной яремной вены и контуров грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

    Рис. 9. Пункция внутренней яремной вены (динамическая методика) с помощью ультразвукового сканера Site-Rite 5.

    Рис. 10. Пункция внутренней яремной вены (динамическая методика) с помощью ассистента и ультразвукового сканера SonoAce-Pico.

    В настоящее время несоответствие величины датчика и размеров операционного поля у детей с массой тела менее 5 кг, к сожалению, делают эффективность использования динамической методики у этого контингента больных весьма проблематичной.

    Выводы

    Предварительное ультразвуковое сканирование позволило выявить возможные аномалии расположения сосудов шеи в 3% наблюдений, при наличии этих аномалий резко возрастает риск осложнений во время пункции и катетеризации внутренней яремной вены.

    Выраженная гиповолемия у инфекционных больных без признаков острой дыхательной недостаточности проявляется тенденцией к спадению внутренней яремной вены, что также служит фактором риска безуспешной пункции. Применение методик, повышающих внутригрудное давление, эффективно для увеличения размеров внутренней яремной вены и проведения успешной ее пункции и катетеризации. Спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% может считаться диагностическим критерием гиповолемии у больных без признаков острой дыхательной недостаточности.

    Введение ультразвукового сканирования в протокол катетеризации центральных вен позволило снизить количество неудачных пункций на 50%, а количество осложнений при катетеризации внутренней яремной вены — с 11 до 1,5%.

    Литература

    1. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине О.Дж.Ма, Дж.Р.Матиэр. БИНОМ. 2007. 390 с.
    2. Ультрасонографический контроль катетеризации центральных вен. Jeffrey M. Rothshild. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2007. N1. С. 49.
    3. Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д. Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. 2005. N4. С. 62.
    4. Катетеризация подключичной вены: ультразвуковой контроль позволяет менее опытным врачам добиться лучших результатов. E. Gualtieri, S.A.Deppe. Вестник интенсивной терапии. 2006. N4. С. 77.

    УЗИ аппарат HM70A

    Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

    Ссылка на основную публикацию
    ВсеИнструменты
    Adblock
    detector