Detilubvi.ru

Мама и Я
1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Механизм действия калийсберегающих диуретиков характеристика и противопоказания

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (Diuretica, син.: диуретические средства, диуретики) — лекарственные средства, увеличивающие выделение почками ионов натрия и воды и вызывающие в связи с этим уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях организма.

Общепринятой классификации Мочегонных средств нет. Их классифицируют по разным признакам (в зависимости от хим. строения, особенностей вызываемого эффекта и механизма действия).

По особенностям вызываемого эффекта Мочегонные средства делят на салуретики, калийсберегающие и осмотические. Салуретики усиливают выделение из организма ионов натрия, калия и др. К ним относят: 1) производные сульфамоилантраниловой к-ты, напр. фуросемид (см.) и близкий к нему по структуре и действию буметанид; 2) производные дихлорфеноксиуксусной к-ты, напр, этакриновая кислота (см.); 3) производные бензотиадиазина — хлортиазид, дихлотиазид (см.) и близкие к ним по структуре и действию хлорталидон и клопамид; 4) ингибиторы карбоангидразы — диакарб (см.); 5) органические соединения ртути (ртутные диуретики) — меркузал (см.), новурит (см.), промеран (см.); 6) производные ксантина — теобромин (см.), теофиллин (см.), эуфиллин (см.). К калийсберегающим М. с., отличающимся способностью задерживать выделение ионов калия из организма, относят антагонисты альдостерона — спиронолактон (см.) и др., а также производные аминоптеридина, напр. триамтерен (см.), и пиразинамида, напр, амилорид. К группе осмотических диуретиков относят маннит (см.) и мочевину (см.). Повышение диуреза вызывают также и другие осмотически активные вещества, напр, соли калия, глюкоза. Мочегонным действием обладают препараты нек-рых лекарственных растений (см.) — хвоща полевого, ортосифона, толокнянки и др.

Основным и практически важным эффектом М. с. является увеличение выделения ионов натрия (табл.). Высокоэффективные М. с. (фуросемид и этакриновая к-та) увеличивают выделение ионов натрия до 25% от профильтрованного в клубочках количества (фильтрационного заряда натрия), тогда как в норме экскретируемая фракция составляет менее 1% величины фильтрационного заряда этого иона. При введении внутрь действие этих М. с. развивается в течение первого часа и продолжается в течение 4—9 час. При внутривенном введении их действие развивается через несколько минут и продолжается в течение 1,5—3 час. Производные бензотиадиазина при приеме внутрь оказывают эффект через 1—2 часа и действуют в течение 10—12 час. Они увеличивают экскретируемую фракцию натрия до 8%. Натрийуретический эффект у хлорталидона более длителен, чем у бензотиадиазинов. Клопамид по натрийуретическому эффекту превышает бензотиадиазины и по эффективности близок к фуросемиду. Ртутные диуретики увеличивают экскретируемую фракцию натрия до 20%. Однако в настоящее время они почти утратили свое практическое значение в связи с высокой токсичностью.

Одновременно с выделением натрия М. с. способствуют выделению других ионов. Так, многие салуретики усиливают выведение из организма ионов калия, что может приводить к явлениям гипокалиемии (см.). При этом усиление калийуреза происходит в результате пассивных процессов в дистальном канальце: большое количество нереабсорбированного натрия достигает дистального канальца и обменивается на секретируемый в просвет канальца калий. Кроме того, нек-рые М. с. повышают отрицательный электрический потенциал в просвете канальца. Вследствие этого положительно заряженные ионы калия переходят из внутренней среды канальцевых клеток в просвет нефрона, имеющий повышенный отрицательный потенциал, и, т. о., потери калия с мочой возрастают. Калийсберегающие диуретики уменьшают выделение калия с мочой, и в связи с этим их часто применяют в сочетании с фуросемидом и бензотиадиазинами для устранения нежелательного гипокалиемического действия последних.

Все М. с. в той или иной степени усиливают выделение ионов хлора и при длительном применении могут способствовать развитию гипохлоремического алкалоза (см.). Ингибиторы карбоангидразы усиливают экскрецию с мочой гидрокарбонатов, что может приводить к развитию метаболического ацидоза (см.) и ослаблению диуретического эффекта.

Нек-рые М. с., в частности производные бензотиадиазина, активно секретируются клетками канальцевого эпителия и конкурентно тормозят секрецию мочевой к-ты. При этом также повышается ее реабсорбции в канальцах. В результате содержание мочевой к-ты в крови может возрастать. Действие бензотиадиазинов, а также фуросемида может сопровождаться гипергликемией. Большинство М. с. увеличивает активность ренина плазмы крови вследствие уменьшения объема внеклеточной жидкости, а также, вероятно, вследствие стимуляции зоны плотного пятна (macula densa) в дистальном канальце большим количеством проходящих по нефрону ионов хлора и натрия. Оба механизма приводят к повышенному выбросу ренина в кровь клетками юкстагломерулярного аппарата почки. Таким эффектом обладают фуросемид, этакриновая к-та, органические соединения ртути, бензотиадиазины, спиронолактон. Маннит снижает секрецию ренина почками.

Механизмы действия М. с. можно рассматривать в трех аспектах: с точки зрения действия препаратов на различные отделы нефрона, по влиянию на биохим, процессы в почке и с точки зрения влияния на проницаемость отдельных клеточных мембран стенки канальца и межклеточных промежутков, к-рые определяют потоки ионов через стенку канальца.

Так наз. петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая к-та) действуют на всем протяжении толстого восходящего отдела петли Генле, расположенного в корковом и мозговом слое почки. В петле Генле эти препараты угнетают активный транспорт ионов хлора, что является причиной диуретического эффекта, т. к. вместе с ионами хлора выделяется большое количество ионов натрия. Другие М.С. тоже могут влиять на реабсорбцию ионов в петле Генле, но они действуют либо не на всем ее протяжении, как бензотиадиазины, либо их эффект выражен слабее. Фуросемид и этакриновая к-та могут расширять сосуды почки и вызывать перераспределение почечного кровотока, что сопровождается уменьшением гипертоничности мозгового слоя. Тем не менее изменения гемодинамики не являются основной причиной натрийуреза. Предполагают, что нек-рые биохим, механизмы, напр, ингибирование Na+-, K+-зависимой аденозинтрифосфатазы и гликолиза в тканях почки, могут лежать в основе снижения активного транспорта ионов стенкой канальца.

Производные бензотиадиазина, клопамид и хлорталидон в отличие от фуросемида и этакриновой к-ты оказывают эффект лишь на кортикальный сегмент петли Генле, где подавляют транспорт ионов хлора и не оказывают влияния на отдел петли Генле в мозговом слое почки. Возможно, поэтому их диуретический эффект выражен слабее, чем у предыдущей группы М. с. Производные бензотиадиазина могут действовать и на проксимальный отдел нефрона, где они ингибируют карбоангидразу и за счет этого усиливают выделение с мочой гидрокарбонатов и фосфатов.

Ингибиторы карбоангидразы снижают реабсорбцию гидрокарбоната натрия в проксимальном канальце, понижают секрецию водородных ионов в просвет канальца, на к-рые в обычных условиях обмениваются реабсорбируемые ионы натрия. Ингибиторы карбоангидразы увеличивают выделение с мочой гидрокарбонатов и фосфатов. Секреция водородных ионов снижается в нек-рой степени и в дистальном канальце, что способствует развитию мочегонного эффекта. Механизм угнетения карбоангидразы этими препаратами окончательно не установлен. Предполагают, что диакарб и аналогичные ему соединения стимулируют аденилциклазу; это приводит к торможению карбоангидразы.

Органические соединения ртути действуют на толстый восходящий отдел петли Генле и уменьшают в нем активный транспорт ионов хлора. Однако этот эффект у ртутных диуретиков выражен слабее, чем у фуросемида и этакриновой к-ты. Значительный натрийуретический эффект ртутных диуретиков можно объяснить их действием на всем протяжении нефрона, включая проксимальный каналец. В этом отделе нефрона они увеличивают проницаемость стенки канальца для ионов и воды, очевидно, в результате повышения проницаемости межклеточных промежутков, что приводит к снижению реабсорбции. Биохим, механизм действия ртутных диуретиков состоит в блокировании сульфгидрильных групп ферментов, обеспечивающих активный транспорт ионов. Те же механизмы, очевидно, лежат и в основе токсического действия препаратов этой группы.

Ксантиновые диуретики вызывают умеренный натрийурез благодаря увеличению доставки натрия и воды из проксимального отдела нефрона в дистальный. Это может быть следствием увеличения клубочковой фильтрации, к-рое наблюдается при действии ксантинов, а также возрастания кровотока по перитубулярным капиллярам в проксимальном канальце. Т. о., основным в механизме действия М. с. данной группы следует считать их влияние на кровообращение в почке, хотя нельзя исключать и их прямого ингибирующего эффекта на реабсорбцию натрия в проксимальном канальце. Очевидно также, что ксантиновые диуретики могут действовать на процессы транспорта ионов путем блокирования фермента фосфодиэстеразы.

Читать еще:  Анализы на гормоны: ТТГ, Т4, АТ к ТПО

Калийсберегающие М. с. действуют в области собирательных трубок. Они усиливают выделение натрия с мочой, одновременно снижая выделение ионов калия и водорода. По механизму действия эти М. с. разделяют на две группы. В одну из них включают спиронолактон, к-рый является структурным аналогом и конкурентным антагонистом альдостерона (см.). Он конкурентно ингибирует рецепторы альдостерона в протоплазме клеток собирательных трубок, в связи с чем действие альдостерона прекращается и проницаемость для натрия обращенной в просвет канальца (люменальной) клеточной мембраны снижается. Ионы натрия не могут входить в канальцевую клетку и реабсорбироваться. Калийсберегающие М. с. другой группы (триамтерен, амилорид) являются неконкурентными антагонистами альдостерона и непосредственно уменьшают проницаемость люменальной клеточной мембраны для натрия. В отличие от спиронолактона их эффект сохраняется при отсутствии альдостерона. Уменьшение выделения ионов калия и водорода с мочой происходит в результате снижения отрицательного внутриканальцевого потенциала.

Осмотические диуретики, профильтровавшись в клубочках и накапливаясь в канальцах, повышают в них осмотическое давление и препятствуют реабсорбции воды гл. обр. в проксимальном канальце. Кроме того, в проксимальном канальце увеличиваются межклеточные промежутки и возрастает поток жидкости из интерстиция внутрь канальца. Снижение секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почки при действии этих М.С. приводит к расширению приводящих артериол и повышению давления в клубочках, вследствие чего фильтрация увеличивается. Повышается кровоток через мозговой слой.

Диуретический эффект могут вызывать нек-рые вещества, не относящиеся к М. с. Так, напр., при отеках, обусловленных сердечной недостаточностью, диуретический эффект вызывают сердечные гликозиды. Повышение диуреза наблюдается также под влиянием веществ (альбумин, декстраны), способствующих развитию гиперволемии.

Показания и противопоказания к применению.

М. с. применяют при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, обусловленных сердечно-сосудистой недостаточностью, при нефритах, циррозах печени с явлениями портальной гипертензии и при других состояниях, сопровождающихся развитием отечного синдрома. Поскольку при развитии отечного синдрома задержке воды предшествует задержка натрия, мочегонные средства, первично повышая выделение натрия, вторично способствуют выведению воды и уменьшают отеки.

М. с. применяют также для лечения гипертонической болезни и симптоматических гипертоний. С этой целью применяют гл. обр. производные бензотиадиазина, калийсберегающие препараты и М. с., действующие в области петли Генле. Их гипотензивный эффект обусловлен снижением периферического сосудистого сопротивления вследствие понижения содержания натрия и воды ‘ в сосудистой стенке и уменьшения степени ее гидратации. Другой причиной снижения АД является гиповолемия, наступающая вследствие потери натрия и воды. В качестве гипотензивных средств используют гл. обр. бензотиадиазины и антагонисты альдостерона.

Высокоактивные и быстродействующие М. с. (напр., фуросемид) используют для форсированного диуреза при острых отравлениях различными лекарственными препаратами и ядами. Применение М.С. показано после операций с искусственным кровообращением и гемодилюцией.

Нек-рые М. с., напр, блокаторы карбоангидразы, производные бензотиадиазина и мочевину, применяют для лечения глаукомы. Для лечения острого отека мозга в качестве средств дегидратационной терапии (см.) используют осмотические диуретики и фуросемид. Для профилактики острой почечной недостаточности, особенно при ишемии почки, применяют маннит и фуросемид, к-рые вызывают усиление тока жидкости по канальцам и тем самым препятствуют обструкции просвета канальца продуктами распада ишемизированных клеток. Производные бензотиадиазина применяют для лечения несахарного диабета, т. к. они уменьшают жажду и способствуют уменьшению полиурии. Механизм этого парадоксального явления еще не вполне ясен.

М. с. противопоказаны при гипотонии, явлениях дегидратации и гиповолемии. Прочие противопоказания к назначению М. с. во многом индивидуальны для отдельных групп препаратов. Так, блокаторы карбоангидразы противопоказаны при явлениях ацидоза, а калийсберегающие М. с.— при явлениях гиперкалиемии и т. д. Большинство М. с. нельзя применять при выраженных поражениях печени. При тяжелой почечной недостаточности, сопровождающейся резким снижением клубочковой фильтрации, не применяют ртутные М. с., тиазидовые производные, верошпирон, мочевину.

Побочное действием, с. связано в основном с их способностью усиливать экскрецию тех или иных ионов. Так, многие препараты, особенно из числа салуретиков, вызывают гипокалиемию, к-рая проявляется гл. обр. мышечной слабостью, изменениями ЭКГ. При выраженной гипокалиемии возможны также аритмии сердца, нарушения функций почек. Для профилактики и купирования явлений гипокалиемии следует назначать препараты калия. Кроме того, для профилактики гипокалиемии следует назначать диету, богатую калием (картофель, морковь, свекла, абрикосы и др.), и салуретики в комбинации с калийсберегающими М.С. Нек-рые М. с. могут вызывать гипохлоремический алкалоз, при развитии к-рого назначают аммония хлорид и калия хлорид. При длительном применении фуросемида и производных бензотиадиазина возможно обострение латентно протекающей подагры вследствие повышения содержания мочевой к-ты в крови, а также декомпенсация сахарного диабета. При применении калийсберегающих М.С. возможны явления гиперкалиемии, к-рая устраняется чередованием приемов препаратов этой группы с салуретиками.

Таблица. Изменение ионного состава мочи и максимальная экскреция натрия при действии основных мочегонных средств

Изменение выделения электролитов с мочой

Максимальная экскреция натрия (в процентах к фильтрационному заряду)

Диуретики: список препаратов, действие

Диуретики (мочегонные средства) – это препараты, усиливающие образование и выведение мочи из организма. Их назначение требуется пациентам с отечным синдромом вследствие сердечных, почечных или печеночных заболеваний, а также в случае острых состояний, требующих незамедлительного уменьшения объема жидкости в организме.

Механизм действия

Все диуретики, несмотря на единый мочегонный эффект, различаются механизмом его достижения. Действие этих лекарств сосредоточено в эпителии, составляющем канальцы почек, где образуется моча. Также часть диуретиков влияет на активность определенных гормонов и ферментов, участвующих в регуляции почечных функций. Простыми словами, механизмы, с помощью которых мочегонные средства реализуют свое предназначение, изучены со всех сторон и заложены в основу их классификации.

Класс диуретиковМеханизм
ТиазидныеДействие в нижней части канальцев почек. Препятствуют обратному всасыванию в кровь катионов натрия, анионов хлора и молекул воды, увеличивая объем выводимой мочи. Дополнительно усиливают выведение катионов калия и магния, задерживают катионы кальция.
ТиазидоподобныеДействие в нижней части канальцев почек. Действие подобно тиазидным диуретикам. Дополнительно снижают сопротивление сосудистой стенки капилляров благодаря уменьшению содержания натрия в крови и чувствительности сосудов к эффектам ангиотензина II. Индапамид относится к диуретикам, реализующим сосудорасширяющий эффект и за счет увеличения простациклина.
ПетлевыеДействие в восходящей части петли Генле. Препятствует обратному току в кровь ионов натрия и молекул воды. Усиливает секрецию в просвет канальцев почек ионов кальция, калия, магния, бикарбоната.
Антагонисты альдостерона (калийсберегающие)Действие в нижней части канальцев почек. Оказывают обратное альдостерону действие: увеличивают выведение катионов натрия, анионов хлора и молекул воды, угнетая выведение катионов калия.
Ингибиторы карбоангидразыДействие в верхней части канальцев почек. Угнетают активность почечной карбоангидразы – фермента, ответственного за химическую реакцию образования ионов бикарбоната. Уменьшается обратный ток из мочи бикарбоната, катионов натрия и калия, молекул воды.
ОсмотическиеУвеличивая уровень осмотического давления плазмы крови, обеспечивает переход жидкости в кровеносное русло (рост объема циркулирующей крови). Также увеличивает осмотическое давление в почечных канальцах, что приводит к удержанию воды, ионов натрия и хлора в составе мочи без влияния на выведение калия.

Классификация диуретиков

В принцип классификации диуретиков включен механизм их действия, а также сила мочегонного эффекта. Часть диуретиков наиболее подходят пациентам при наличии гипертонии и сердечной недостаточности, часть – при отеках из-за печеночной или почечной недостаточности.

1. Тиазидные

Тиазидные диуретики, главным образом, оказывают достаточный антигипертензивный эффект. Обладая умеренной мочегонной силой, они являются основным классом диуретиков при лечении гипертонии (чаще в сочетании с ингибиторами АПФ, блокаторами ангиотензиновых рецепторов). Во вторичные показания к их назначению включены также:

  • отеки на фоне сердечной или почечной недостаточности, ожирения;
  • глаукома;
  • несахарный диабет.

При повышении дозы, действие этих диуретиков не усиливается, а риск побочных явлений (электролитный дисбаланс, аритмии, желтуха, головокружение и пр.) растет. В высоких дозировках тиазидные мочегонные отрицательно отражаются на углеводном и жировом обмене, увеличивая концентрацию глюкозы, общего холестерина, а также мочевины крови. Не следует назначать при:

Гидрохлортиазид

Циклопентиазид

2. Тиазидоподобные

Также выступают основными мочегонными препаратами для комбинированной терапии гипертонической болезни. По своим характеристикам и списку противопоказаний схожи с тиазидными мочегонными.

Индапамид

Хлорталидон

3. Петлевые

Препараты, составляющие класс петлевых диуретиков, отличаются выраженным и напрямую зависимым от вводимой дозировки эффектом. При повышении дозы фуросемида или торасемида в том числе увеличивается и риск побочных реакций (падение артериального давления, аритмия, водно-электролитные нарушения, диспепсия, нарушение сознания и др.). Петлевые мочегонные имеют нейтральное влияние на углеводно-жировой обмен.

Фуросемид — лучший диуретик при острых состояниях, требующих незамедлительного сокращения объема циркулирующей крови (отек легких, декомпенсация хронической сердечной, почечной или печеночной недостаточности, ожоги, отравления, эклампсия). При введении фуросемида внутривенно мочегонное действие развивается уже через 5 минут и длится около 2-ух часов, при пероральном приеме – через 15-30 минут длительностью до 8-ми часов. Он противопоказан при:

  • аллергии, в том числе на сульфаниламидам;
  • тяжелой печеночной, почечной недостаточности;
  • тяжелом электролитном дисбалансе (особенно гиперкалиемии);
  • обезвоживании различного генеза;
  • отравлении сердечными гликозидами.

Торасемид выступает наиболее безопасным диуретиком, не приводя к сильному повышению калия крови, его действие несколько продолжительнее. Также торасемид способен замедлять процессы перестройки миокарда, что делает его лучшим сердечным диуретиком (совместно со спиронолактоном) при хронической сердечной недостаточности.

Фуросемид

Торасемид

4. Антагонисты альдостерона (калийсберегающие)

Спиронолактон и эплеренон – основная группа диуретиков при отеках сердечного происхождения. Они обладают слабым и мягким мочегонным эффектом, улучшая показатели липидного и углеводного обмена. Калийсберегающий эффект данной группы диуретиков позволяет применить их в роли кратковременной терапии гипокалиемии, однако, создает противопоказание для пациентов, получающих препараты калия.

Следует воздержаться к назначению антагонистов альдостерона у пациентов с болезнью Аддисона, выраженной почечной недостаточностью. Эплеренон при длительном приеме может вызвать гинекомастию и импотенцию у мужчин, дисбаланс менструального цикла и нарушение детородной функции у женщин.

Спиронолактон

Эплеренон

5. Осмотические

Маннитол, единственный представитель класса осмотических диуретиков, на сегодня не используется в кардиологической практике. Внутривенное его введение показано пациентам с:

  • приступом глаукомы;
  • острой печеночной недостаточностью на фоне сохранной почечной функции;
  • отравлением (бромиды, салицилаты, литий).

В список противопоказаний к осмотическим диуретикам включены:

6. Ингибиторы карбоангидразы

Прием диуретиков данного класса направлен, в основном, на пациентов, страдающих глаукомой и отечным синдромом на фоне сердечной недостаточности. Это одни из самых безопасных мочегонных на современном рынке. При этом капли с дорзоламидом предназначены для снятия острых глаукомных приступов, но не длительной терапии глаукомы. Перечень противопоказаний схож с таковым у антагонистов альдостерона.

Ацетазоламид

Мочегонные растительного происхождения

Химические вещества, входящие в состав некоторых растений, также могут приводить к выведению излишней жидкости из организма. Чаще это флавоноиды, гликозиды, алкалоиды, кремниевая кислота. К растительным диуретикам, которые можно применить в домашних условиях, относятся:

  1. Полевой хвощ. 1-2 грамма травы хвоща залить кипятком, дать настояться. Принимать внутрь по 3-4 раза в сутки.
  2. Брусника. Способ приготовления отвара из ее листьев аналогичен рецепту с использованием полевого хвоща.
  3. Березовый сок. Рекомендовано выпивать по 1 стакану трижды в сутки.

Также можно встретить диуретики растительного происхождения и в аптечных препаратах (см. полный список всех растительных мочегонных средств):

Сбор: принимать отвар внутрь 3 раза в день; курс 2-4 недели.

Мочегонный сбор №2

Похудение при помощи диуретиков

На данный момент многие пациенты, имеющие излишний вес, пытаются применить диуретики для похудения. Чаще ими выступают петлевые диуретики, отличающиеся самым выраженным мочегонным действием. Однако подобная практика в корне неверная.

Применяя мочегонный препарат, человек с ожирением той или иной степени выводит из организма лишь жидкость и некоторые жизненно важные электролиты. При этом масса жировой ткани не снижается. Если же восполнить жидкостные потери, общий вес неизбежно наберется вновь.

В то же время, возникают риски побочных реакций из-за электролитного дисбаланса. Именно поэтому похудение должно включать в себя правильный рацион питания, отказ от вредных интоксикаций (курение, алкогольные напитки, наркотические вещества) и адекватные физические нагрузки.

Мочегонные препараты – серьезные лекарства, отпускаемые по рецептурным бланкам. То, что такое диуретики и какой именно диуретик следует применить в той или иной клинической ситуации, может разъяснить только квалифицированный специалист.

Фармакологическая группа — Диуретики

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Мочегонными средствами, или диуретиками, называют вещества, увеличивающие выведение из организма мочи и уменьшающие содержание жидкости в тканях и серозных полостях организма. Вызываемое диуретиками усиление мочеотделения связано с их специфическим действием на почки, заключающимся в первую очередь в торможении реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах, что сопровождается уменьшением реабсорбции воды. Значительно меньшую роль играет усиление фильтрации в клубочках.

Мочегонные средства в основном представлены следующими группами:

а) диуретики «петлевые» и действующие на кортикальный сегмент петли Генле;

б) диуретики калийсберегающие;

Диуретики оказывают различное по силе и продолжительности влияние на мочеобразование, что зависит от их физико-химических свойств, механизма действия и его локализации (разные участки нефрона).

Наиболее мощными из существующих диуретиков являются «петлевые». По химической структуре они представляют собой производные сульфамоилантраниловой и дихлорфеноксиуксусной кислот (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и др.). Действуют петлевые диуретики на всем протяжении восходящего отдела петли нефрона (петли Генле) и резко угнетают реабсорбцию ионов хлора и натрия; усиливается также выделение ионов калия.

К весьма эффективным мочегонным средствам относятся тиазиды — производные бензотиадиазина (гидрохлоротиазид и др.). Их эффект развивается главным образом в кортикальном сегменте петли нефрона, где блокируется реабсорбция катионов (натрия и калия). Характерна для них гипокалиемия, иногда весьма опасная.

Как петлевые диуретики, так и бензотиадиазины используют при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Увеличивая диурез, они уменьшают ОЦК , соответственно венозный ее возврат к сердцу и нагрузку на миокард, уменьшают застойные явления в легких. Тиазиды, кроме того, непосредственно расслабляют стенку сосудов: изменяются обменные процессы в клеточных мембранах артериол, в частности снижается концентрация ионов натрия, что приводит к уменьшению набухания и снижению периферического сопротивления сосудов. Под влиянием тиазидов меняется реактивность сосудистой системы, снижаются прессорные реакции на сосудосуживающие вещества (адреналин и др.) и усиливается депрессорная реакция на ганглиоблокирующие средства.

Калийсберегающие диуретики также увеличивают выделение ионов натрия, но вместе с тем уменьшают выделение ионов калия. Они действуют в области дистальных канальцев в местах, где обмениваются ионы натрия и калия. По силе и продолжительности эффекта они значимо уступают «петлевым», но не вызывают гипокалиемии. Основные представители этой группы препаратов — спиронолактон, триамтерен — различаются по механизму действия. Спиронолактон — антагонист альдостерона, и его терапевтическая активность тем выше, чем больше уровень и продукция в организме альдостерона. Триамтерен не является антагонистом альдостерона, под влиянием этого препарата проницаемость оболочек клеток эпителия дистальных канальцев избирательно снижается для ионов натрия; последний остается в просвете канальца и удерживает воду, что приводит к увеличению диуреза.

Препараты группы осмодиуретиков — единственные, не «блокируют» мочеобразование. Они, фильтруясь, повышают осмотическое давление «первичной мочи» (клубочкового фильтрата), чем препятствуют реабсорбции воды в проксимальных канальцах. Наиболее активные осмотические диуретики (маннит и др.) применяют для того, чтобы вызвать форсированный диурез при острых отравлениях (барбитуратами, салицилатами и др.), острой почечной недостаточности, а также при острой сердечной недостаточности у больных со сниженной почечной фильтрацией. В качестве дегидратирующих средств их назначают при отеке мозга.

Применение ингибиторов карбоангидразы (см. Ферменты и антиферменты) в качестве диуретических средств обусловлено угнетением активности этого фермента в почках (главным образом в проксимальных почечных канальцах). В результате снижается образование и последующая диссоциация угольной кислоты, уменьшается реабсорбция ионов бикарбоната и ионов Na + эпителием канальцев, в связи с чем значительно увеличивается выведение воды (усиливается диурез). При этом повышается pH мочи и компенсаторно, в ответ на задержку ионов H + , увеличивается обменная секреция ионов К + . Кроме этого уменьшается выведение аммония и хлора, развивается гиперхлоремический ацидоз, на фоне которого препарат перестает действовать.

Механизм действия калийсберегающих диуретиков характеристика и противопоказания

Калийсберегающие диуретики снижают экскрецию калия почками и оказывают свое действие в конечной части дистальных канальцев и системе собирательных трубочек, вызывая слабый диуретический эффект. По своей структуре относятся к разным химическим соединениям. Основными представителями этой группы препаратов являются триамтерен, спиронолактон, амилорид.

Механизм действия

Механизм действия калийсберегающих диуретиков связан с блокирующим эффектом натриевых каналов эпителиальных клеток почек. Триамтерен блокирует мембранные натриевые каналы эпителия, выстилающего конечную часть дистальных канальцев и собирательные трубочки. Они снижают трансмембранный потенциал, который является важной электродвижущей силой в переносе ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца. Таким образом, триамтерен повышает концентрацию натрия в просвете канальцев и снижает потери калия. Однако диуретический эффект ЛС выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность собирательных трубочек ограничена и составляет примерно 2% всего профильтрованного объема солей.

Фармакокинетика

Длительный прием ЛС может привести к снижению экскреции мочевой кислоты. Всасываемость триамтерена вариабельна. Он на 56% связывается с белками плазмы, относительно быстро метаболизируется ферментами печени, образуя активный метаболит 4-гидрокситриамтерен сульфат, который с помощью механизма активного транспорта секретируется в просвет проксимального отдела почечного канальца. Как печеночная, так и почечная недостаточность снижают клиренс триамтерена или его активного метаболита и могут повышать их токсичность. Из-за слабого диуретического действия триамтерен практически не применяют как самостоятельное средство для лечения отечного синдрома и АГ.

Место в терапии

Основной целью их применения является усиление диуретического действия других салуретиков и компенсация гипокалиемии, которую те вызывают. Триамтерен обладает также хорошим эффектом в терапии псевдогиперальдостеронизма (синдром Лиддля), проявляющемся гипокалиемическим алкалозом и АГ на фоне низкого уровня альдостерона в крови.

Переносимость и побочные эффекты

Наиболее опасным побочным эффектом блокаторов натриевых каналов является гиперкалиемия, поэтому триамтерен противопоказан при наличии этого состояния, а также в ситуациях повышенного риска ее развития (почечная недостаточность, прием других калийсберегающих, в частности ингибиторов АПФ, или ЛС, содержащих калий). Наиболее частыми побочными эффектами триамтерена являются тошнота, рвота, запоры, головная боль, головокружение, судороги икроножных мышц, дискразий крови.

Противопоказания и предостережения

У больных циррозом печени триамтерен может повысить вероятность развития мегалобластного типа кроветворения, так как он является слабым антагонистом фолиевой кислоты. В редких случаях триамтерен может снижать толерантность к глюкозе, вызывать фотосенсибилизацию и мочекаменную болезнь (ЛС плохо растворим, и может давать осадок в моче).

Механизм действия

Механизм действия калийсберегающих диуретиков связан с блокирующим эффектом натриевых каналов эпителиальных клеток почек. Триамтерен блокирует мембранные натриевые каналы эпителия, выстилающего конечную часть дистальных канальцев и собирательные трубочки. Они снижают трансмембранный потенциал, который является важной электродвижущей силой в переносе ионов калия, водорода, кальция и магния через мембраны клеток в просвет канальца. Таким образом, триамтерен повышает концентрацию натрия в просвете канальцев и снижает потери калия. Однако диуретический эффект ЛС выражен довольно слабо, так как реабсорбционная способность собирательных трубочек ограничена и составляет примерно 2% всего профильтрованного объема солей.

Механизм действия калийсберегающих диуретиков характеристика и противопоказания

Калийсберегающие диуретики действуют на уровне соединительных канальцев и проксимальной части собирательных трубочек, где реабсорбируется Na + и секретируется К + . Эффективность этих диуретиков относительно низкая.

При их применении, в отличие от сульфонамидных диуретиков, секреция К + не повышается, а наоборот, возникает риск гиперкалиемии. Эти препараты подходят для приема внутрь.

(a) Триамтерен и амилорид помимо клубочковой фильтрации подвергаются секреции в проксимальном канальце. Они оказывают действие на клетки собирательных трубочек коркового вещества почки со стороны просвета. Оба препарата угнетают поступление Na + в клетку, в силу чего уменьшается секреция К + .

В основном их используют в сочетании с тиазидными диуретиками, например гидрохлортиазидом, т. к. такая комбинация позволяет компенсировать противоположные эффекты данных препаратов в отношении секреции К + , в то время как влияние на секрецию NaCl и воды взаимноусиливается.

(б) Антагонисты альдостерона. Минералокортикоидальдостерон усиливает синтез белков Na + -каналов и Na + /К + -АТФазы в главных клетках соединительных канальцев и собирательных трубочках коркового вещества почки, тем самым активируя реабсорбцию Na’ (Cl — и Н2O идут следом) и одновременноувеличивая секрецию К + .

Спиронолактон, а также его метаболит канренон — антагонисты альдостероновых рецепторов, ослабляющие действие этого гормона. В полной мере мочегонное действие спиронолактона развивается лишь при его непрерывном применении в течение нескольких дней.

Недостаток спиронолактона — отсутствие специфичности к рецепторам альдостерона. Также он связывается с рецепторами половых гормонов, что может приводить к гормональным нарушениям, таким как гинекомастия и аменорея. Эплеренон — недавно открытый антагонист альдостерона, специфично связывающийся с альдостероновыми рецепторами. Этот препарат не вызывает никаких гормональных побочных эффектов.

Показаниями к применению служат отеки вследствие цирроза печени и хронической сердечной недостаточности. В низких дозировках антагонисты альдостерона также оказывают благоприятное воздействие при сердечной недостаточности без сопутствующих отеков и, как было установлено увеличивают продолжительность жизни.

77) Калийсберегающие диуретики. Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты. Основные принципы назначения диуретиков

Калийсберегающие диуретики. Препараты этого класса являются относительно слабыми диуретиками. Они препятствуют физиологической реабсорбции Na+ в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках кортикального отдела. Калийсберегающие диуретики уменьшают экскрецию К+, снижая, тем самым, риск гипокалиемии. Их применяют с целью поддержания нормального уровня калия в сыворотке крови, а также при избытке альдостерона (первичный или вторичный гиперальдостеронизм). В эту группу входят представители двух групп лекарственных средств: 1) антагонисты альдостерона (например, спиронолактон) и 2) препараты, непосредственно уменьшающие проницаемость собирательных протоков для Na+, действие которых не зависит от альдостерона (например, триамтерен и амилорид).Na+-K+ -обменом в собирательных трубках можно объяснить лишь небольшую часть обратного всасывания натрия, поэтому с помощью монотерапии этими препаратами не удается получить клинически значимый диурез. Эти средства скорее применяют в комбинации с петлевыми и тиа-зидными диуретиками для получения дополнительного мочегонного действия, а также для профилактики клинически значимой гипокалиемии.

Спиронолактон представляет собой синтетический стероид, который конкурирует с цитоплазматическими рецепторами к альдостерону, угнетая, тем самым, альдостерон-чувствительные Ыа+-каналы. Поскольку реабсорб-ция Na+ через этот канал подавлена, отрицательный потенциал в просвете канальцев отсутствует; это препятствует экскреции ионов К+ и Н+ в дис-тальных участках нефрона, поэтому ионы К+ и Н+ остаются в кровотоке.

Показания к назначению калийсберегающих диуретиков; гипокалиемия,сердечная недостаточность,артериальная гипертензия(в комбинации с тиазидами).Первичный(опухоль)и вторичный гиперальдостеронизм(сердечная недостаточность)-спиронолактон. Отравление литием- триамтерен.

Нежелательные эффекты; гиперкалиемия,гипохлоремический ацидоз,гинекомастия,импотенция нарушение менструального цикла(спиронолактон).Диарея,гастрит,язва желудка с кровотечение(спиронолактон).Кожная сыпь,тромбоцитопения.,Тремор,атаксия(спиронолактон). Гипотензия,острая почечная недостаточность,нефрит,макроцитарная анемия,мочекаменная болезнь(триамтерен).

Общие принципы назначения диуретиков.

1)суточный диурез при лечении не должен превышать 2-2,5 л.Рациональный выбор с учетот

-выраженности отечного синдрома.

-состояние исходного электролитного баланса.

-особенностей фармакологической характеристики диуретика,и его нежелательных эффектов(назначение в первой половине дня)

4)в ургентных случаях- в.в введение сильных быстродействующих диуретиков

5)контроль и коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

1. Альфа-, бета-адреномиметики. Классификация. Фар-макокинетика. Фармакодинамика. Применение в кли-нике. Нежелательные эффекты.

2. Этиловый спирт. Фармакокинетика и фармакодинами-ка. Применение в медицинской практике. Отравление этиловым спиртом и его лечение. Алкоголизм, его со-циальные аспекты. Принципы фармакотерапии

3. Цефалоспорины. Классификация. Механизм действия. Антибактериальный и химиотерапевтический спектры препаратов отдельных поколений. Фармакокинетика. Нежелательные эффекты.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector