Акцент 2 тона при гипертонии

ТОНЫ СЕРДЦА

Тоны сердца — звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими (ударными) звуками в определенной связи с фазами систолы и диастолы сердца. Графическая регистрация Тонов сердца с помощью фонокардиографии (см.) показала, что по своей физической сущности Тоны сердца являются шумами, т. к. состоят из апериодических колебаний; восприятие их как тонов обусловлено кратковременностью и быстрым затуханием колебаний. Тоны сердца образуются в связи с колебательными движениями клапанов сердца, хорд, сердечной мышцы и сосудистой стенки. Как и всякое колебание, Тоны сердца характеризуются интенсивностью (величиной амплитуды), частотой (количество колебаний в 1 сек.) я продолжительностью. Выслушиваемая громкость тонов определяется не только их амплитудой, но и частотой (см. Аускультация). В настоящее время большинство исследователей различают 4 нормальных (физиологических) Т. с., из к-рых I и II тоны выслушиваются всегда, III и IV тоны определяются не всегда, чаще графически, чем при аускультации (рис.).

Происхождение каждого из Тонов сердца продолжает изучаться. Наибольшее признание получили представления о происхождении тонов, нашедшие подтверждение в широкой клип, практике.

Содержание

1 I тон
2 II тон
3 III тон
4 IV тон

I тон

I тон выслушивается как достаточно интенсивный звук над всей поверхностью сердца. Максимально он выражен в области верхушки сердца и в проекции митрального клапана. Основные колебания I тона связаны с закрытием атриовентрикулярных клапанов, что было установлено еще А. А. Остроумовым в диссертации «О происхождении первого тона сердца» (1873). На ФКГ в составе I тона выделяют следующие компоненты: начальные низкоамплитудные низкочастотные колебания, связанные с сокращением мышц желудочков. Главный — центральный сегмент I тона, состоящий из колебаний большой амплитуды и более высокой частоты, возникающих вследствие закрытия митрального и трехстворчатого клапанов. Конечная часть — низкоамплитудные колебания, связанные с открытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии и колебанием их стенок. Общая продолжительность I тона колеблется в пределах от 0,07 до 0,25 сек. Оценка интенсивности I тона может быть произведена при его графической регистрации, однако точное измерение амплитуды не производится в связи с невозможностью точной стандартизации амплитудных характеристик при фонокардиографии. На верхушке сердца амплитуда I тона в 1,5 — 2 раза больше амлитуды II тона. Ослабление I тона может быть связано со снижением сократительной функции мышцы сердца при инфаркте миокарда (см.), миокардите (см.), ревмокардите (см. Ревматизм) и с недостаточностью митрального клапана (см. Пороки сердца приобретенные). Хлопающий характер I тона (повышение и амплитуды и частоты колебаний) обусловлен уплотнением створок митрального клапана и укорочением их свободного края при сохранении подвижности при митральном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Очень громкий («пушечный») I тон возникает при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца).

II тон

II тон также выслушивается над всей областью сердца, максимально — на основании сердца: во втором межреберье справа и слева от грудины, где его интенсивность больше, чем I тона. Происхождение II тона связано в основном с закрытием клапанов аорты и легочного ствола. В его состав входят также низкоамплитудные низкочастотные колебания, возникающие в результате открытия митрального и трехстворчатого клапанов. На ФКГ в составе II тона выделяют первый (аортальный) и второй (легочный) компоненты. Амплитуда первого в 1,5 — 2 раза больше второго. Интервал между ними может достигать 0,06 сек.. что воспринимается при аускультации как расщепление II тона. Оно связано с физиологическим асинхронизмом левого и правого сердца; наиболее часто встречается у детей. Важной характеристикой физиол. расщепления II тона является его вариабельность в зависимости от дыхания («нефиксированное расщепление»). В основе патологического, «фиксированного», расщепления II тона с изменением соотношения аортального и легочного компонентов лежит увеличение длительности фазы изгнания крови из желудочков и замедление внутрижелудочковой проводимости. Громкость II тона при его аускультации над аортой и легочным стволом примерно одинакова; если она преобладает над каким-либо из этих сосудов, говорят об акценте II тона. Ослабление II тона связано чаще всего с разрушением створок аортального клапана при его недостаточности или с резким ограничением их подвижности при выраженном аортальном стенозе (см. Пороки сердца приобретенные). Усиление, а также акцент II тона над аортой возникает при артериальной гипертензии в большом круге (см. Гипертензия артериальная); усиление, а также акцент его над легочным стволом — при легочной гипертензии (см. Гипертензия малого круга кровообращения).

III тон

III тон — низкочастотный — воспринимается при аускультации как слабый, глухой звук. На ФКГ определяется на низкочастотном канале, чаще у детей и спортсменов. В большинстве случаев он регистрируется на верхушке сердца, и его происхождение связывают с колебаниями мышечной стенки желудочков вследствие их растяжения в момент быстрого диастолического наполнения. Этот генез III тона был впервые описан В. П. Образцовым (1900). Фонокардиографически в ряде случаев различают лево- и правожелудочковый III тон. Интервал между II и III левожелудочковым тоном составляет 0,12—0,15 сек. Патологический III тон обусловливает прото- или мезодиастолический ритм галопа (см. Галопа ритм).

IV тон

IV тон — предсердный — связан с сокращением предсердий. При синхронной записи с ЭКГ регистрируется у окончания зубца P. Это слабый, низкочастотный, редко выслушиваемый тон, регистрирующийся на низкочастотном канале ФКГ у детей и спортсменов. Патологический IV тон обусловливает при аускультации пресистолический ритм галопа. Слияние III и IV патологических тонов при тахикардии определяют как «суммационный галоп».

Ряд дополнительных систолических и диастолических тонов (щелчков) определяется при перикардите (см.), плевроперикардиальных сращениях, пролапсе митрального клапана.

Библиогр.: Кассирский Г. И. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца, Ташкент, 1972, библиогр.; Соловьев В. В. и Кассирский Г. И. Атлас клинической фонокардиографии, М., 1983; Фитилева Л. М. Клиническая фонокардиография, М., 1968; Холльдак К. и Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии и смежным механокардиографическим методам исследования, пер. с нем., М., 1964; Llаn С. Phonocardiographie, Р., 1961; Schmidt-Voigt J. Atlas der klinischen Phonokardiographie, Miinchen — B., 1955; Zuckermann R. Herzauskultation, Lpz., 1965.

+ О справочнике

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

Гипертоническая болезнь

При аускультации сердца в начальных стадиях гипертонической болезни 1-й тон над верхушкой сердца может быть усилен. По мере нарастания гипертрофии левого желудочка громкость 1-го тона ослабевает. Его ослабление может быть связано также с развитием в поздних стадиях гипертонической болезни атеросклеротического кардиосклероза. В последнем случае при наличии в общем нередко встречающейся предсердно-желудочковой блокады первой степени 1-й тон выслушивается расщепленным. Таким образом, в выраженных стадиях гипертонической болезни над верхушкой и в точке Боткина 1-й тон ослаблен, нередко расщеплен, превалирует 2-й тон (в норме 1-й). При появлении и нарастании сердечной недостаточности (прогрессирующее снижение сократительной функции миокарда) может выслушиваться трехчленный ритм галопа — предсистолический (глухой дополнительный тон в предсистоле, собственно патологически усиленный 4-й тон) или протодиастолический (глухой дополнительный тон в протодиастоле, собственно патологически усиленный 3-й тон). В особенно тяжелых случаях как признак резко выраженной и прогрессирующей сократительной недостаточности миокарда левого желудочка выявляется суммационный галоп (суммирование тонов предсистолического и протодиастолического галопов при укорочении диастолы).

Как признак повышенного артериального давления над аортой выслушивается акцент 2-го тона. Тимпанический (музыкальный, металлический) оттенок 2-го тона над аортой, укорочение его — признак длительности и тяжести гипертензии, а также уплотнения стенок аорты. В связи с возможным изменением положения аорты в грудной клетке аортальные звуковые феномены лучше выслушиваются во втором межреберье не справа, а слева от грудины.

Довольно частым признаком гипертонической болезни является наличие над верхушкой систолического шума. Его возникновение обусловлено несколькими причинами, различными в различные периоды течения гипертонической болезни. Вначале это функциональный шум митральной недостаточности, обусловленный чрезмерным сокращением папиллярных мышц, оттягивающих створки клапана в полость левого желудочка. У больных пожилого возраста при длительном течении гипертонической болезни систолический шум, иногда приобретающий музыкальный характер,— результат склерозирования створок митрального клапана или подклапанных структур. При очень большом расширении левого желудочка возникают условия для появления систолического шума относительной (мышечной) недостаточности митрального клапана. Это бывает у больных гипертонической болезнью с тяжелым кардиосклерозом или у перенесших инфаркт миокарда. Значительно реже систолического шума над верхушкой может выслушиваться мезодиастолический шум. Это наблюдается очень редко при дилатации левого желудочка как следствие функционального митрального стеноза. Этот шум носит непостоянный характер, зависит от уровня артериального давления (исчезает при снижении) и размеров сердца (исчезает при их уменьшении). В других случаях образование мезодиастолического шума связано с обызвествлением задней створки митрального клапана, вибрирующей при прохождении крови из предсердия в желудочек. Склеротический мезодиастолический шум более устойчив.

Среди других аускультативных данных следует отметить нередкое (в основном в поздних стадиях гипертонической болезни) наличие над аортой систолического шума. Его возникновение связано с относительным стенозом устья аорты, неровностью измененных атеросклеротическим процессом ее стенок, а в части случаев со вторично развившейся асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки. Склеротический систолический шум над аортой усиливается (часто одновременно с акцентом 2-го тона) при поднятии рук вверх (положительный симптом Сиротинина—Куковерова). У ряда больных с далеко зашедшей гипертензией и расширением аорты выслушивается протодиастолический шум относительной недостаточности клапанов аорты за счет увеличения диаметра ее устья. Этот шум, в отличие от шума органической недостаточности аортального клапана, обычно короче, носит характер crescendo — decrescendo, хорошо определяется также над верхушкой, его громкость и длительность находятся в непосредственной связи с колебаниями артериального давления.

При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы могут быть также зарегистрированы различные виды нарушения ритма н проводимости.

Рентгенологическая картина сердца и крупных сосудов в ранних стадиях гипертонической болезни, как правило, не претерпевает отчетливых изменений. Позднее обнаруживается гипертрофия левого желудочка; увеличивается продольный размер сердца, закругляется верхушка сердца, сердце приобретает аортальную конфигурацию. По мере все нарастающих изменений сердечной мышцы происходит так называемая митрализация сердца. Обнаруживается также увеличение поперечника аорты. При ее рентгенкимографическом исследовании устанавливается различная степень атеросклероза. При рентгенографии брюшной аорты нередко выявляют кальцинированные атеросклеротические бляшки. С помощью ангиографии определяют характер и степень атеросклеротического поражения различных отделов сосудистой системы.

Электрокардиограмма при гипертонической болезни не имеет специфического характера. В ранних стадиях заболевания изменения отсутствуют или выражены незначительно, в дальнейшем они обнаруживаются у большинства больных. Изменения эти в основном сводятся к более или менее значительному отклонению электрической оси влево и горизонтальной электрической позиции сердца по Вильсону, признакам гипертрофии и перегрузки левого желудочка. На электрокардиограмме отражаются также нарушения ритма сердца и проводимости, признаки коронарной недостаточности, перенесенного инфаркта миокарда, диффузные изменения миокарда в результате миокардиодистрофии и миокардиосклероза.

Нервная система. Наиболее постоянными и типичными признаками, характерными для всех стадий развития и вариантов течения гипертонической болезни, являются нарушения нервной системы.

Уже в первой стадии гипертонической болезни обращает на себя внимание эмоциональная лабильность, доходящая иногда до степени явных невротических проявлений. Этим определяются и жалобы больных, отличающиеся нередко обилием и многообразием, но не имеющие под собой никакой органической основы. Большинство больных жалуются на головную боль, головокружение, шум в ушах, повышенную нервную возбудимость, утомляемость, плохой сон. Это жалобы в основном невротического происхождения.

Головная боль отличается чрезвычайным разнообразием по силе, длительности, времени возникновения, локализации, связи с теми или другими причинами, наконец, по происхождению. Как известно, Г. Ф. Ланг (1950) выделял у этих больных три разновидности головной боли. Первая из них—так называемая нетипичная головная боль невротического характера, весьма напоминающая ощущение, испытываемое лицами с пограничной артериальной гипертензией. Вторая разновидность — типичная головная боль. Ее характер, длительность, локализация у разных больных варьируют. Это давящая тупая утренняя боль в затылке, обычно ослабевающая к средине дня, пульсирующая жгучая боль в темени, тяжесть в лобной и височной областях головы по вечерам. Боль усиливается при физической нагрузке и умственном напряжении. Высказывается мнение, что в происхождении типичной головной боли основную роль играет относительно меньшее сужение внутричерепных сосудов по сравнению с периферическим спазмом артериол, в результате чего возрастает давление в мозговых капиллярах и ускоряется чрескапиллярная фильтрация жидкости. Этот же механизм может привести к отеку мозга с более тяжелой неврологической симптоматикой (острая энцефалопатия при кризах и т. д.). Третья разновидность головной боли наблюдается у больных с самыми тяжелыми и быстро прогрессирующими формами заболевания, а также во время гипертонических кризов. Боль чаще локализуется в затылке, но может быть и диффузной, отличается особой интенсивностью и обычно связана с отеком мозга и повышением внутричерепного давления.

Читать еще: Уникальные рецепты природы от гипертонии - брусника

Этими тремя вариантами, понятно, не исчерпываются разновидности головной боли у больных гипертонической болезнью. Обращает на себя внимание тот факт, что одним больным головная боль не причиняет большого беспокойства, только после обнаружения у них повышенного артериального давления они вспоминают, что голова у них болела и раньше. В других случаях боль носит мучительный характер, возникает в различное время суток, бывает связана и не связана с волнениями, переменой температуры, барометрического давления и других метеорологических факторов. Для каждого больного характерна определенная локализация головной боли. Наконец, следует отметить, что между уровнем артериального давления и интенсивностью головной боли не всегда существует зависимость. Иногда больные плохо переносят даже незначительное повышение артериального давления. Некоторые же больные, особенно в пожилом возрасте, не реагируют на выраженное увеличение артериального давления. Наконец, есть больные, у которых головная боль появляется во время снижения «привычного» для них давления, что, вероятно, зависит от ухудшения кровоснабжения мозга. Имеют значение субъективный характер восприятия боли больными, ухудшение кровоснабжения определенных отделов мозга и мозговых оболочек (локальные спазмы, расширение сосудов).

Для больных гипертонической болезнью характерны также головокружения, которые могут быть связаны или с нарушением кровоснабжения вестибулярного лабиринта или с повышенной возбудимостью его.

Наблюдаются и более тяжелые симптомы поражения нервной системы, указывающие на возникновение острых транзиторных нарушений мозгового кровообращения, ишемических и геморрагических инсультов с общими и локальными проявлениями.

Акцент 2 тона над аортой при гипертонии

Аускультация сердца

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.

Цель проведения

С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:

пороки развития (врожденные/приобретенные);
миокардиты;
перикардиты;
анемии;
дилатация или гипертрофия желудочков;
ишемия (стенокардия, инфаркт).

Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.

Точки для выслушивания клапанов сердца

В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.

Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:

левый предсерно-желудочковый клапан (1);
аортальный клапан (2);
клапан легочного ствола (3);
правый предсердно-желудочковый клапан (4);
добавочная точка для клапана аорты (5).

Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.

Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.

Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.

Приемы, помогающие провести обследование правильно

Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.

При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.

Трактовка результатов

При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).

Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.

При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:

клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
мышечный – сокращение стенок желудочков;
сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
предсердный – сокращение предсердий.

Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.

Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.

Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.

При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:

заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;

заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
пузырь с газом большого размера в желудке;
плотность скелета человека (дети и пожилые люди).

Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.

Изменения сердечных тонов при патологии

Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:

Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.

Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:

Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.

Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.

«Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.

Принципы аускультации сердца у детей

Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:

Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
Наличие 3, 4 тонов.

Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).

У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.

Преимущества и недостатки метода

Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.

Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.

Характеристика нормальных тонов сердца.

Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий.

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

Читать еще: Вегетососудистая дистония

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тонау верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тонау основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца — из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тонанад аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тонанад легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

Шумы сердца.

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы — возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы.

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

4) направление проведения шума.

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь — одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ, от неё страдает больше 1,1 млрд. чел. во всем мире. Повышенное кровяное давление увеличивает риск развития других болезней сердца. Гипертония — среди основных причин смертности, причем заболевание быстро «молодеет». Оно встречается не только у пожилых, но и у молодых людей. Ниже — о том, почему оно появляется, как его распознать и контролировать.

Что такое гипертоническая болезнь?

Это хроническое состояние, при котором кровяное давление повышено. Его отмечают в виде двух чисел, и оптимальное значение — 120/80 мм рт. ст. Первое число — это систолическое давление, которое возникает при выбросе крови из левого желудочка сердца в аорту в момент систолы (сокращения желудочков сердца). Второе число означает диастолическое давление, когда сердечная мышца расслаблена. Кровяное давление повышается при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, но его значение должно быть близким к нормальному в состоянии покоя. Если при нескольких измерениях, выполненных в разное время, систолическое давление превышает 139 мм рт. ст. и/или диастолическое давление превышает 90 мм рт. ст., диагностируют гипертонию.

Стойкое повышение кровяного давления связывают с несколькими факторами, среди которых лишний вес и недостаточная физическая активность, неправильное питание, вредные привычки, высокий уровень стресса.

Причины и факторы риска

Гипертензия может быть первичной или вторичной:

первичная (эссенциальная) гипертония встречается чаще — по разным оценкам в 85-95% случаев. Ее появление не связано с сопутствующими заболеваниями, давление повышается под влиянием комплекса факторов;
вторичная (симптоматическая) гипертоническая болезнь встречается в 5-15%. В этом случае высокое давление относится к числу симптомов, которые могут быть связаны с эндокринными нарушениями, болезнями почек, аномалиями крупных сосудов.

Когда нарушается регуляция и поддержание оптимального кровяного давления, возникает первичная гипертония. Причиной ее возникновения обычно является постоянное нервное перенапряжение. При диагностике важно как можно точнее установить, чем вызвана гипертония, нет ли у нее вторичных причин (наличие болезней, из-за которых повышается давление).

Есть ряд факторов риска, увеличивающих шансы развития первичной гипертонии:

лишний вес (ожирение);
недостаточная активность, гиподинамия, отсутствие физических нагрузок;
употребление алкоголя и курение;
стресс, постоянное эмоциональное напряжение;
недостаток сна, его низкое качество, бессонница;
избыточное количество потребляемой соли;
неправильно организованный режим сна и отдыха (в том числе из-за ненормированного или слишком длинного рабочего дня);
изменения гормонального фона (у женщин могут быть связаны с приемом оральных контрацептивов, с наступлением менопаузы);
наследственные факторы (всего выявлено более 20 генов, которые определяют предрасположенность к гипертонии);
возраст старше 65 лет (заболевание может встречаться и у молодых людей, периодически контролировать артериальное давление стоит уже после 35 лет);
неправильное питание (недостаток овощей и фруктов в рационе, избыток продуктов с высоким содержанием трансжиров и насыщенных жиров);
болезни почек, сахарный диабет и некоторые другие сопутствующие состояния, заболевания.

Многие из этих факторов связаны между собой и усиливают действие друг друга. Часть из них можно контролировать (например, рацион и режим питания, сон, физическую активность, вес, употребление алкоголя, курение). Это — простой способ снизить риск появления гипертонии или улучшить самочувствие в случае, если давление уже повышено.

Классификация

Для классификации заболевания применяют два подхода: по степеням и стадиям. Степени гипертонии различаются тем, до каких значений поднимается артериальное давление, разница между стадиями — в течении заболевания, в количестве, тяжести сопутствующих органических поражений.

Первая степень

Систолическое артериальное давление — более 139 и менее 159 мм рт. ст., а диастолическое находится на уровне 90-99 мм рт. ст. При повышенных значениях нормализовать кровяное давление можно, скорректировав образ жизни. Для этого нужно увеличить физическую активность, скорректировать питание, отказаться от вредных привычек, снизить уровень стресса.

Вторая степень

При второй степени значения артериального давления становятся высокими и составляют 160-179 мм рт. ст. для систолического и 100-109 мм рт. ст. для диастолического. При таких значениях нагрузка на сердце сильно увеличивается. Кровоснабжение головного мозга ухудшается, и это может вызывать головные боли и головокружение, снижение работоспособности. Возникают изменения на глазном дне. Начинается склероз тканей и сосудов почек, выделительная функция нарушается, возможно развитие почечной недостаточности. Состояние сосудов ухудшается. Для лечения нужно изменить образ жизни, а также начать прием лекарств.

Третья степень

Значение систолического давления — выше 180 мм рт. ст., диастолического — выше 110 мм рт. ст. При гипертонической болезни нагрузка на сердце становится слишком высокой и провоцирует необратимые изменения. Давление нужно постоянно снижать с помощью лекарств. Без этого возникает угроза острой сердечной недостаточности, аритмии, стенокардии, инфаркта миокарда, других тяжелых состояний. Пациентам с гипертонией третьей степени нужно постоянно находиться под наблюдением у врача. Необходим непрерывный прием лекарств, снижающих кровяное давление.

Если болезнь прогрессирует, острота зрения постепенно снижается, может уменьшаться чувствительность рук или ног, в тяжелых случаях возможен их паралич. В периоды стресса, на фоне нервного перенапряжения или физической активности симптомы могут нарастать. Чаще они проявляются у людей среднего и пожилого возраста. Заболевание протекает тяжелее при наличии лишнего веса, вредных привычек, при склонности к перееданию, при высоком уровне стресса.

Обратиться за консультацией к терапевту или кардиологу нужно при регулярных головных болях, головокружении, проблемах со зрением, если при самостоятельном измерении кровяного давления его значения часто повышены.

Диагностика

Обычно диагностика ведется в трех направлениях:

измерение кровяного давления. Выполняется с интервалом в несколько часов или на протяжении 2-3 дней для того, чтобы определить степень гипертонии и ее стадию;
выявление причин болезни. Важно определить, является ли артериальная гипертензия первичной или вторичной (вызванной другими заболеваниями). Во втором случае может потребоваться специфическое лечение;
контроль общего состояния здоровья. При обследовании контролируют состояние сердца, сосудов головного мозга, глазного дна, почек. Из-за повышенного кровяного давления работа этих органов нарушается. При диагностике важно оценить их состояние.

На первом приеме врач проведет опрос, соберет детали анамнеза, которые относятся к заболеванию. Будет нужна информация о том, как долго пациент страдает от гипертонии, каким является уровень артериального давления, есть ли симптомы болезней сердца, апноэ, сильный храп, были ли у человека или его близких родственников инсульты, заболевания периферических артерий, подагра, диабет, болезни почек. Врач обязательно задаст вопросы об образе жизни: физической активности, вредных привычках, режиме питания, приеме лекарств.

Для пациентов с артериальной гипертензией проводят следующие обследования:

измерение артериального давления. Его измеряют несколько раз в состоянии покоя (за полчаса до измерения исключают физическую активность, употребление кофеина, курение), измерения проводят в разное время суток;
общее обследование: измерение роста и веса, окружности талии, прощупывание живота, оценка пульсации периферических артерий;
анализ мочи. Важны уровни альбумина и креатинина — отклонение от нормы указывает на нарушение работы почек и требует проведения УЗИ;
анализ крови для контроля уровней калия, креатинина, липидов, назначают УЗИ почек. Оценка уровня липидов нужна для контроля липидного обмена, чтобы исключить риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
ЭКГ выполняют при выявлении гипертрофии левого желудочка для контроля состояния сердца.

Читать еще: Синдром позвоночной артерии: понятие, признаки, лечение, группы риска

Дополнительно врач может направить пациента на кардиологическое или неврологическое обследование, на обследование органов дыхательной системы.

Лечение гипертонической болезни

Артериальная гипертензия — болезнь, которую нельзя окончательно вылечить, но можно контролировать. Терапия и изменение образа жизни позволяют остановить развитие гипертонии, уменьшить частоту и тяжесть кризов и убрать симптомы. Но самое главное — снизить риски для сердечно-сосудистой системы, головного мозга, почек.

Лечение начинают с коррекции образа жизни:

отказ от курения;
отказ от употребления алкоголя или существенное ограничение количества спиртного;
диета: рацион корректируют, уменьшают потребление соли (менее 3,75 г в сутки), увеличивают количество овощей и фруктов (в идеале нужно 5 порций в день), цельнозерновых, молочных продуктов, продуктов со сниженной жирностью, ограничивают потребление калорий. Если нет противопоказаний и заболеваний почек, увеличивают употребление продуктов, содержащих калий (шпинат, фасоль, тыква, рыба, молоко, кефир, йогурт и другие);
увеличение физической активности. Рекомендуют умеренные нагрузки, способствующие снижению веса и укреплению сердечно-сосудистой системы.

Артериальное давление при лечении снижают до целевых значений (ниже 130/80 мм рт. ст.), чтобы уменьшить риск осложнений. При таком снижении нужен постоянный контроль врача. Используемый для домашних измерений тонометр должен регулярно калиброваться. Для пациентов с диабетом, беременных женщин, пожилых и ослабленных людей применение антигипертензивных препаратов требует особой осторожности.

Для лечения гипертонии могут использоваться:

адренергические модификаторы. Снижают активность симпатической нервной системы и уменьшают кровяное давление, но могут вызывать сонливость, заторможенность, и поэтому применяются редко;
ингибиторы АПФ. Уменьшают периферическое сосудистое сопротивление, часто назначаются больным с диабетом;
блокаторы рецепторов ангиотензина II. Имеют действие, схожее с ингибиторами АПФ, а поэтому не назначаются вместе с ними. Не назначаются при беременности;
бета-блокаторы. Обеспечивают снижение артериального давления за счет замедления сердечного ритма;
блокаторы кальциевых каналов. Снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, могут провоцировать рефлекторную тахикардию;
прямые вазодилататоры. Оказывают прямое действие на кровеносные сосуды, применяются при тяжелой гипертонии;
диуретики. Уменьшают объем плазмы крови, что позволяет снизить артериальное давление, но при этом могут спровоцировать гиперкалиемию.

Важно! Назначать лекарства и их дозировки должен терапевт или кардиолог после обследования. Прием лекарств без назначения врача может быть опасным.

Если врач назначает прием лекарств, периодически нужно проходить контрольные осмотры, чтобы оценивать эффективность лечения и корректировать его. Важно скорректировать образ жизни, восстанавливать нормальное состояние здоровья так, чтобы для контроля течения гипертонической болезни требовалось минимальное количество медикаментов.

Возможные осложнения

Из-за повышенного кровяного давления стенки артерий теряют эластичность, а сердечная мышца работает со слишком высокой нагрузкой. Это увеличивает риск стенокардии, острой сердечной недостаточности, инфаркта. Из-за нарушений кровоснабжения головного мозга возможны транзиторные ишемические атаки и инсульты. Тяжесть гипертонии будет нарастать без лечения и коррекции образа жизни: давление продолжит повышаться, и это приведет к поражению внутренних органов, ухудшит общее состояние здоровья и самочувствие. Курение, употребление алкоголя, переедание, недостаток физической активности и высокий уровень стресса ускоряют развитие гипертонической болезни, делают ее течение более сложным.

Рисунок 2. Наглядно: какие бывают осложнения при гипертонической болезни. Источник: СС0 Public Domain

Последствия

Без лечения артериальная гипертензия провоцирует тяжелые последствия. Постоянный спазм сосудов головного мозга приводит к ишемии, инсульту. Они опасны тяжелой инвалидностью и даже смертью. Когда нагрузка на сердечную мышцу становится слишком высокой, возникает тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность. Без лечения возможен инфаркт миокарда.

Тяжесть гипертонических кризов возрастает, они становятся осложненными, угрожают жизни и могут сопровождаться инсультом, острым коронарным синдромом и другими тяжелыми состояниями. Качество жизни на фоне гипертонической болезни без адекватной терапии и восстановления нормального состояния здоровья резко снижается, вплоть до тяжелой инвалидности.

Прогноз

Прогноз является хорошим, если пациент вовремя обращается к врачу, принимает меры для контроля кровяного давления и влияющих на гипертоническую болезнь факторов. В этом случае удается избежать отдаленных последствий гипертонии и ее тяжелого течения. Даже при тяжелой степени артериальной гипертензии необходимо проходить лечение и корректировать образ жизни.

Профилактика

Для профилактики гипертонической болезни рекомендован самостоятельный контроль артериального давления в возрасте старше 35 лет или при появлении симптомов гипертонии. Важно исключать действие факторов, провоцирующих повышение кровяного давления: контролировать питание, исключить курение и употребление алкоголя, снижать уровень стресса, больше времени уделять физической активности: словом, вести здоровый образ жизни.

Рисунок 3. Профилактика гипертонии. Источник: СС0 Public Domain

Заключение

Артериальная гипертензия — опасное заболевание, но его можно контролировать, сохраняя нормальное состояние здоровья и снижая риск осложнений. Для этого важно следить за уровнем артериального давления, контролировать вес, вести здоровый образ жизни, проходить профилактические осмотры у терапевта или кардиолога.

Изменение тонов сердца

Изменение тонов сердца прежде всего может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного из них или обоих, в изменении тембра, продолжительности, в расщеплении или раздвоении их, в отдельных случаях — в возникновении добавочных тонов. При этом диагностическое значение имеет определение места наилучшего выслушивания патологических звуковых явлений. Усиление второго тона во II межреберье слева говорит об акценте его на легочной артерии (определяется путем сравнения его громкости и тембра на легочной артерии и аорте). Это свидетельствует о повышении давления в малом круге кровообращения, что может наблюдаться при заболеваниях сердца, а также дыхательной системы (митральные пороки, эмфизема легких, пневмосклероз, хроническая пневмония). Усиление второго тона во II межреберье справа свидетельствует об акценте его на аорте, что наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертония), а также в случае уплотнения стенки и клапана аорты при атеросклерозе и ряде других заболеваний.

Усиление первого тона на верхушке сердца чаще всего встречается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз), тахикардии. Это обусловлено тем, что при данном пороке во время диастолы в левый желудочек меньше поступает крови, чем в норме, и он более быстро сокращается (переход из расслабленного состояния в напряженное). Кроме того, При митральном стенозе меняется тембр первого тона за счет колебаний склерозированных створок митрального клапана. Он приобретает трескучий оттенок, напоминающий звук хлопающего на ветру флага. Такой тон на верхушке сердца при митральном стенозе получил название «хлопающего».

Ослабление первого тона на верхушке сердца может наблюдаться при воспалительных процессах его мышцы (миокардиты), кардиосклерозе (рубцовые изменения в сердечной мышце), при поражении клапанного аппарата (двух- и трехстворчатого, а также аортального).

Ослабление второго тона на аорте возможно при аортальных пороках (недостаточность клапана аорты или стеноз ее устья).

Ослабление второго тона на легочной артерии наступает при недостаточности клапана или сужении устья (стеноз) ее.

Если при аускультации сердца вместо одного из тонов выслушиваются два коротких, следующих друг за другом через небольшой промежуток времени, то это говорит о раздвоении тона. Если же разница во времени возникновения этих компонентов незначительная и не создается впечатления о раздвоении, речь идет о расщеплении тона. Таким образом, принципиальной качественной разницы между раздвоением и расщеплением тонов нет. Существует лишь некоторое количественное различие: расщепление — начальная фаза, а раздвоение — более выраженная степень нарушения единства тонов.

Раздвоение и расщепление тонов может быть физиологическим и патологическим. Например, раздвоение первого тона может зависеть от неодновременного закрытия двух и трехстворчатого клапанов в результате изменения давления в грудной клетке в различные фазы дыхания. Но чаще раздвоение первого тона свидетельствует о патологических изменениях в сердце. Оно возникает, как правило, при блокаде одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), что ведет к неодновременному сокращению правого и левого желудочков сердца. Это может быть при значительной блокаде предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла, при склерозе начальной части аорты.

В случае тяжелых поражений сердца может прослушиваться трехчленный ритм. Он обусловлен ослаблением миокарда (воспаление, дегенеративные изменения, токсические поражения) левого желудочка и возникает в результате быстрого растяжения его стенок под напором вливающейся из предсердия крови. Это и создает мелодию трехчленного ритма (первый, второй и дополнительный третий тоны), напоминающую топот скачущей лошади — «ритм галопа». Его еще образно называют «криком сердца о помощи», поскольку он является признаком тяжелого поражения сердца. Ритм галопа лучше выслушивается непосредственно ухом (вместе со звуком воспринимается легкий толчок, передающийся от сердца на грудную клетку в фазу диастолы) в области верхушки сердца или III—IV межреберья слева. Особенно четко он прослушивается при положении пациента лежа на левом боку. Но при этом создается неудобство для непосредственного выслушивания ухом. В таких случаях пользуются фонендоскопом.

Различают протодиастолический, мезодиастолический и пресистолический ритмы галопа (в зависимости от фазы диастолы, во время которой появляется патологический третий тон).

Перевод:
ритм галопа выслушивается как трехчленный или четырехчленный ритм. Дополнительные тоны появляются в диастолу и обусловлены или сокращением предсердий, или ранним быстрым наполнением желудочка, или сочетанием обоих механизмов (summation gallop).

Значительно чаще встречаются раздвоение и расщепление второго тона, вызываемые неодновременным закрытием клапанов легочной артерии и аорты вследствие повышения давления в малом или в большом круге кровообращения. Раздвоение и расщепление второго тона также может быть физиологическим и патологическим.

Физиологическое раздвоение второго тона выслушивается исключительно у основания сердца во время вдоха и выдоха или при физической нагрузке. В конце глубокого вдоха при расширении грудной клетки вследствие понижения в ней давления кровь несколько задерживается в расширенных сосудах малого круга и поэтому в меньшем количестве поступает в левое предсердие, а оттуда — и в левый желудочек. Последний из-за меньшего кровенаполнения заканчивает систолу раньше правого, и захлопывание аортального клапана предшествует закрытию клапана легочной артерии. Во время выдоха создаются противоположные условия. В случае повышения давления в грудной клетке кровь, как бы выжимаясь из сосудов малого круга, в большом количестве поступает в левый отдел сердца, и систола левого желудочка, а следовательно, и начало его диастолы наступает позже, чем правого.

Вместе с тем раздвоение второго тона может быть признаком серьезных патологических изменений сердца и его клапанов. Так, раздвоение второго тона у основания сердца (II межреберье слева) прослушивается при митральном стенозе. Это обусловлено тем, что гипертрофированный и переполненный кровью правый желудочек заканчивает систолу позже левого. Поэтому аортальный компонент второго тона возникает раньше, чем легочный. Раздвоение или расщепление второго тона при недостаточности двухстворчатого клапана связано с большим по сравнению с нормой кровенаполнением левого желудочка, что ведет к удлинению его систолы, и диастола левого желудочка начинается позже, чем правого. В связи с этим аортальный клапан закрывается позже, чем клапан легочной артерии.

От истинного раздвоения второго тона следует отличать его звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение. Примером может служить добавочный тон, возникающий во время открытия двухстворчатого (митрального) клапана при митральном стенозе. Он отличается высоким щелкающим тембром и воспринимается как громкое эхо, следующее за вторым тоном. Добавочный тон вместе с хлопающими первым и вторым образуют своеобразную мелодию, напоминающую крик перепела. Отсюда и название данного звукового явления, выслушивающегося при митральном стенозе у верхушки сердца, — «ритм перепела». Область распространения его обширна — от верхушки сердца вверх и в подмышечную ямку.

Иногда при выслушивании сердца на фоне редких и глухих тонов появляется одинокий, очень громкий тон, так называемый «пушечный тон» Стражеско. Он обусловлен одновременным сокращением предсердий и желудочков, что наблюдается при полной атриовентрикулярной блокаде, т. е. когда импульсы из предсердий не доходят до желудочков и они сокращаются каждый в своем ритме (чаще сокращаются предсердия), но в каком-то цикле их сокращения совпадают.

Все тоны сердца (англ.):